À la nourriture (spécifier)
Autres (spécifier) : __________________________________________________________________________________________________________________________
|
VACCINATIONS (date)
|
____________
|
DCT (diphtérie, coqueluche, tétanos)
|
________________
|
Rougeole
|
____________
|
Poliomyélite
|
________________
|
Rubéole
|
____________
|
BCG (tuberculose)
|
________________
|
Oreillons
|
____________
|
Anti-variolique
|
________________
|
Autres (spécifier)
|
|
|
|
Avez-vous déjà eu un accident?
|
Oui Non
|
Avez-vous déja subi une opération?
|
Oui Non
|
Avez-vous déjà été hospitalisé?
|
Oui Non
|
Nom de l'hôpital:
|
|
|
|
|
|
raisons
|
année
|
ÉTAT DE SANTÉ ACTUEL Souffrez-vous de… ?
|
Sinusite
|
|
Perte de conscience
|
|
Arthrite ou rhumatisme
|
|
Maux de tête
|
|
Trouble de la vue
|
|
Douleur au ventre
|
|
Épilepsie
|
|
Myopie (port de lunettes)
|
|
Troubles urinaires
|
|
Essoufflement
|
|
Maux d'oreilles
|
|
Troubles menstruels
|
|
Cauchemars
|
|
Maux de gorge (amygdalite)
|
|
Pertes vaginales anormales
|
|
Indigestion
|
|
Douleur à la poitrine
|
|
Maladie de la peau
|
|
Constipation
|
|
Toux et crachats
|
|
Fatigue inhabituelle
|
|
Diarrhée
|
|
Étourdissement
|
|
Troubles de l'appétit
|
|
Somnambulisme
|
|
|
|
|
|
Remarques:
|
|
___________________________________________________________________________________________________________
|
Date du dernier examen dentaire:
|
_________________________
|
|
Indiquez le nom et la posologie de tout médicament à prendre lors des activités scoutes:
___________________________________________________________________________________________________________
|
MENSTRUATION
|
|
Oui
|
|
Non
|
|
Oui
|
|
Non
|
Menstruée?
|
|
|
|
Médicaments pendant cette période?
|
|
|
|
Suffisamment renseignée?
|
|
Si oui, lesquels?
|
____________________________________
|
ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX (indiquer père, mère, frère, sœur, oncle, tante, grands-parents)
|
Allergie
|
_____________________________________
|
Épilepsie
|
______________________________________
|
Cancer
|
_____________________________________
|
Maladie cardiaque
|
______________________________________
|
Diabète
|
_____________________________________
|
Troubles mentaux
|
______________________________________
|
|
|
Tuberculose
|
______________________________________
|
Signature:
|
___________________________________________
|
Date :
|
_________________________________________
|
|
(si moins de 18 ans, parent ou tuteur)
|
|
|
