Programme formation pratique
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PROGRAMME FORMATION PRATIQUE IDE / ASD Mr AFIFI  L  ES PSYCHOTROPESBonjour, Ce document réservé exclusivement aux étudiants IDE / ASD, permet d’avoir un aperçu global des médicaments utilisés en psychiatrie. Au cours de votre stage, nous aurons l’occasion de faire une formation pratique des psychotropes avec des techniques pour les retenir. Je vous souhaite une bonne lecture, et je reste à vos entières dispositions pour vous plus amples détails. Votre Maitre de Stage Mr AFIFI DJAMEL CADRE DE SANTE 1. Qu’est-ce qu’un médicament psychotrope ? C’est un médicament qui agit sur les mécanismes neurobiologiques du cerveau afin d’améliorer les troubles ou les dysfonctionnements de l’activité psychique. Au niveau du système nerveux, l’activité psychique se traduit par des réactions biochimiques au sein des cellules nerveuses (appelées « neurones »). Les neurones synthétisent des substances appelées neurotransmetteurs* (ou neuromédiateurs), dont les plus connus sont : la dopamine, la sérotonine et la noradrénaline. Ces neuromédiateurs interviennent dans le fonctionnement normal des neurones mais peuvent aussi, lorsqu’ils sont en quantité anormalement importante ou au contraire insuffisante, entraîner des troubles, qui se manifestent par certaines pathologies comme la schizophrénie, les troubles de l’humeur ou les troubles anxieux. Ce fonctionnement est d’une grande complexité, car il fait intervenir de nombreux systèmes biochimiques.  La recherche scientifique a pu démontrer que des anomalies de biologie cérébrale étaient associées aux troubles psychiques. On sait par exemple que des anomalies du système sérotoninergique (c’est-à-dire l’ensemble des neurones qui utilisent la sérotonine comme neurotransmetteur) sont observées à la fois dans les troubles de l’humeur, dans les troubles psychotiques et schizophréniques et dans les troubles anxieux. Les médicaments psychotropes modulent les effets des neurotransmetteurs : ils améliorent ou stabilisent les anomalies de fonctionnement des cellules nerveuses. Toutefois, il faut être très prudent sur les liens de causalité. En effet, si certains antidépresseurs ont un effet sur les neurotransmetteurs comme la sérotonine, cela ne signifie pas que la cause de la dépression est un manque de sérotonine. « Un niveau bas de sérotonine ne cause pas la dépression, pas plus qu’un niveau bas d’aspirine ne ne cause un mal de tête. 2. Comment agissent les médicaments psychotropes ? Les médicaments psychotropes, suivant leurs propriétés spécifiques, se fixent au niveau des récepteurs* neuronaux et entraînent des modifications biochimiques dans le but d’améliorer la neurotransmission. Bien qu’on ne connaisse pas parfaitement le mécanisme d’action de ces médicaments, on sait identifier leurs effets et les utiliser pour soulager les troubles psychiques. On sait quel type de médicament sera efficace pour un trouble donné et quelles précautions sont à prendre avec chaque médicament. Tous les médicaments, en particulier les neuroleptiques, n’agissent pas sur les mêmes récepteurs*, ce qui explique la variabilité des réponses à ces médicaments. La mise au point d’une nouvelle molécule nécessite au moins dix années de recherches cliniques*, pendant lesquelles toutes les informations sont recensées et font l’objet de nombreuses expertises et essais cliniques, avant la mise sur le marché. Après sa commercialisation, un nouveau médicament fait l’objet d’une surveillance continue par les centres régionaux de Pharmacovigilance. Tout effet grave ou inattendu causé par un médicament doit être signalé rapidement par tout personnel soignant. 3. Les différentes familles de médicaments à effet psychotrope On distingue cinq grandes classes de médicaments : • Les neuroleptiques et/ou antipsychotiques, • Les antidépresseurs, • Les régulateurs de l’humeur ou normothymiques, • Les tranquillisants ou anxiolytiques, • Les somnifères ou hypnotiques. On utilise également fréquemment d’autres médicaments, en particulier : • Les antiépileptiques (utilisés pour traiter l’épilepsie, les troubles de l’humeur et parfois certaines douleurs), • Les correcteurs, médicaments parfois associés aux neuroleptiques dans le but de corriger certains effets indésirables. 3.a les neuroleptiques En 1952 a été découverte en France la Chlorpromazine (Largactil®), première molécule à effet neuroleptique identifié. Les neuroleptiques sont des médicaments qui participent à la prise en charge des patients atteints de psychose. Les neuroleptiques sont classés selon différents critères : leur structure chimique, leurs propriétés antipsychotiques (action sur le délire et les hallucinations), leur durée d’action, leur présentation. Les effets thérapeutiques et les effets indésirables peuvent varier, d’une molécule à l’autre, et ils sont également variables suivant les sensibilités de réponse des patients. Depuis une dizaine d’années, le terme « antipsychotique », d’origine anglo-saxonne, est utilisé pour désigner la nouvelle génération de médicaments neuroleptiques, qu’on appelle aussi parfois neuroleptiques de seconde génération, ou antipsychotiques atypiques de deuxième génération. Dans quelques cas toutefois, certains symptômes « résistent » à l’action de ces médicaments. Les neuroleptiques de 1ère et 2nde génération n’entraînent pas de dépendance psychique. • Action pharmacologique des neuroleptiques : Première génération : les neuroleptiques connus depuis la Chlorpromazine (Largactil®) sont l’Haloperidol (Haldol®), la Cyamémazine (Tercian®) la Lévomépromazine (Nozinan®,) le Flupentixol (Fluanxol®), la Loxapine (Loxapac®) et le Zuclopenthixol (Clopixol®). Ces produits ont les actions suivantes : • antihallucinatoire : ils diminuent les hallucinations auditives, visuelles, sensitives ou autres. • antidélirante : ils atténuent ou font disparaître les idées délirantes. • sédative : ils apaisent et diminuent l’angoisse, l’agitation ou l’agressivité, qui accompagnent les précédents symptômes. • désinhibitrice : ils améliorent le contact du patient avec la réalité. Deuxième génération : les neuroleptiques que l’on appelle aussi « antipsychotiques » ou « neuroleptiques atypiques » sont la Clozapine (Leponex®), l’Amisulpride (Solian®), la Rispéridone (Risperdal®), l’Olanzapine (Zyprexa®), l’Aripiprazole (Abilify®), la Quétiapine (Xeroquel®), le Xeplion® palmitate de palipéridone et l’Asenapine (Sycrest®). Il faut souligner que ces médicaments sont aussi efficaces que les neuroleptiques de première génération sur les signes positifs (délire, hallucinations, excitation), semblent plus efficaces sur les signes négatifs (ralentissement, retrait affectif, qui ressemblent à la dépression), et améliorent la cognition (processus de la pensée, de la mémoire, de la concentration, de l’apprentissage). Ils n’ont pas les effets indésirables neurologiques sérieux graves et sévères que sont les dyskinésies tardives de la première génération. Cela ne veut pas dire qu’ils sont dénués d’effets secondaires. Cependant, ils apportent un plus en terme fonctionnel et ainsi, améliorent la qualité de vie des patients schizophrènes. À long terme et associés à d’autres traitements psychosociaux, ils permettent une meilleure insertion dans la communauté. Par ailleurs la possibilité d’une prise unique journalière peut être plus simple qu’avec les neuroleptiques classiques. L’un d’entre eux, la Clozapine (Leponex®) agit sur certaines formes de psychoses « résistantes » à tous les autres traitements ; il est réservé à des patients qui n’ont pas eu de réponse satisfaisante avec d’autres neuroleptiques. Parmi les plus récents, l’Aripiprazole (Abilify®) présente un mécanisme d’action un peu différent sur le système dopamine-sérotonine du cerveau et agit également sur les symptômes positifs ou les symptômes négatifs de la maladie, à court ou à long terme. • Les différentes formes des neuroleptiques La forme orale se présente en comprimé, en solution buvable ou en comprimé orodispersible. Elle est à prendre régulièrement une ou deux fois par jour, selon la prescription médicale. Cette forme nécessite une attention quotidienne et une bonne implication du patient et de son entourage. Cette forme est en général utilisée dans la phase initiale de la prise en charge. La forme injectable existe sous deux présentations : • à effet immédiat, qui peut être administrée en urgence en cas de crise d’agitation par exemple, avant de prendre le relais par une forme orale, • à effet prolongé dit «Neuroleptique à Action Prolongée» (NAP), dont l’action se maintient plusieurs semaines. Un des principaux avantages est de garantir une meilleure observance du traitement par le patient, et de prévenir ainsi les rechutes. Actuellement cette forme à « action prolongée » existe pour cinq neuroleptiques : Haloperidol action prolongée (Haldol decanoas®), Pipotiazine action prolongée (Piportil L4®), Flupentixol libération prolongée (Fluanxol LP®), Fluphénazine action prolongée (Modecate®) et Zuclopenthixol action prolongée (Clopixol AP®). Parmi les antipsychotiques de deuxième génération, on compte depuis 2005 la Risperidone action prolongée (Risperdal consta LP®) qui a une durée d’action de 14 jours, mais dont les trois à quatre premières semaines de traitement doivent être accompagnées par une supplémentation orale de Risperidone (Risperdal®). C’est un produit qui doit être conservé impérativement au réfrigérateur. L’Olanzapine action prolongée (Zypadhera®) est un traitement commercialisé en 2010 et réservé à l’usage hospitalier. Il doit être prescrit à raison d’une injection toutes les deux ou quatre semaines et ne nécessite pas obligatoirement une supplémentation orale. L’injection doit être réalisée dans une structure d’hospitalisation et le patient, s’il n’est pas hospitalisé, doit rester dans la structure 3 heures après l’injection ; il sera ensuite éventuellement reconduit à son domicile. Le palmitate de palipéridone (Xeplion®) est un traitement commercialisé en 2013, prescrit tous les 28 jours, après une initiation de 2 injections à 8 jours d’intervalle (dose de charge). Ces deux premières injections sont réalisées dans le muscle deltoïde (du bras), les injections suivantes soit dans le bras, soit dans la fesse. • Le délai d’action des neuroleptiques La réponse au traitement neuroleptique apparaît en 2 ou 6 semaines. Une réponse insuffisante après 6 semaines impose une modification de posologie ou un changement de molécule. Un neuroleptique d’action prolongée prend le relais d’une forme orale, suivant l’équivalence de la dose orale, mais il est parfois utile de ré-évaluer la posologie du neuroleptique d’action prolongée après la troisième ou quatrième injection, en fonction des effets ressentis par le patient. • Les principaux effets indésirables des neuroleptiques ? La sédation : diminution de l’état d’agitation pouvant entraîner un « ralentissement » physique et psychique, voire une sensation de fatigue. Les troubles neurologiques : raideur de la marche, difficulté à effectuer certains mouvements, mouvements involontaires du visage. Ces effets sont toutefois beaucoup moins fréquents avec les neuroleptiques atypiques (deuxième génération). Ces effets dits « extrapyramidaux » peuvent être corrigés (voir : Correcteurs p. 24). Les troubles neuro-végétatifs : sécheresse de la bouche ou salivation excessive, sécheresse des yeux et vision floue, constipation, hypotension en se levant, difficulté à uriner. L’augmentation d’appétit et l’attirance pour les aliments sucrés : la prise de poids est à surveiller dès les premières semaines de traitement. Les troubles hormonaux (troubles des règles) et les troubles sexuels (impuissance ou frigidité, troubles de la libido). Une propension aux coups de soleil. Suivant la famille chimique du neuroleptique et la posologie utilisée, les effets indésirables sont très variables, et peuvent s’exprimer de façon différente suivant les patients. Il convient donc d’envisager au cas par cas, la meilleure adéquation du traitement de sorte que les effets indésirables n’interfèrent pas avec une bonne observance du traitement. Les effets indésirables doivent être consignés régulièrement par le patient et/ou l’équipe soignante, et évoqués lors de la consultation médicale où ils devront être évalués, et éventuellement corrigés pour ne pas entraver la qualité de vie du patient. Sur le plan pharmacologique, les consensus internationaux sont de plus en plus suivis. L’utilisation d’un neuroleptique de 2e génération (ou antipsychotique) en monothérapie est recommandée dans les cas suivants : • premier épisode de troubles psychotiques, • rechute sous neuroleptiques conventionnels, • mauvaise réponse au traitement initial, avec une période de transition entre les 2 molécules neuroleptiques. Face aux situations particulières suivantes : • agressivité : neuroleptiques conventionnels (première génération) • agitation, excitation : Valproate de Sodium (Depakine®) ou benzodiazépine + neuroleptique conventionnel (première génération), • dysphorie, risque suicidaire : neuroleptique de 2° génération (antipsychotique atypique) ou Clozapine (Leponex®) • résistance à 2 traitements bien conduits, ou dyskinésies : Clozapine (Leponex®). > Recommandations de prescription des neuroleptiques : 1. Il n’y a pas lieu d’administrer d’emblée, à titre préventif, des correcteurs anti-cholinergiques lors de la mise en route d’un traitement neuroleptique, sauf chez les malades à risques (personnes âgées, antécédents de syndrome parkinsonien...) 2. Il n’y a pas lieu, du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets secondaires atropiniques), d’associer deux correcteurs anti-cholinergiques. 3. Il n’y a pas lieu, dans le traitement d’entretien de la psychose, d’associer deux neuroleptiques, même s’ils sont à polarité distincte, sauf si leur prescription est argumentée et périodiquement réévaluée. 3.b les antidépresseurs Cette classe de psychotropes a également beaucoup évolué ces dernières années. Ils sont indiqués pour traiter les troubles dépressifs caractérisés, c’est-à-dire qui ont atteint un certain degré de sévérité et de durée. Certains ont vu leur indication thérapeutique étendue aux troubles anxieux. Ces troubles dépressifs peuvent être associés à d’autres troubles psychiques (par exemple : troubles anxieux, schizophrénie, dépendance à l’alcool ou aux drogues). Ils agissent aussi sur des neurotransmetteurs (dopamine, sérotonine, noradrénaline principalement). Ces traitements sont en général prescrits de 6 à 8 mois ou parfois plus. Leur bénéfice et leurs effets indésirables doivent être évalués périodiquement. Les médicaments les plus couramment utilisés pour soulager les symptômes de la dépression sont : • Première génération : les tricycliques (ou imipraminiques) Ces médicaments découverts dans les années 60 [ex : Clomipramine (Anafranil®)] sont efficaces dans les dépressions sévères, mais ils ont également d’autres indications : attaques de panique, troubles obsessionnels compulsifs (T.O.C.) ou d’autres troubles. Ils peuvent présenter des effets indésirables plus ou moins fréquents : hypotension, constipation, sécheresse de la bouche et troubles visuels. Des médicaments correcteurs de ces effets peuvent être proposés ou parfois une diminution de posologie ou un changement de médicament permet une meilleure tolérance. • Deuxième génération : Les nouveaux antidépresseurs (ISRS* et IRSN*) Ils sont plus spécifiques par leur mécanisme d’action, car ils agissent sur un des neurotransmetteurs, la sérotonine : la Fluvoxamine (Floxyfral®), la Fluoxétine (Prozac®), la Paroxétine (Deroxat®), le Citalopram (Seropram®), l’Escitalopram (Seroplex®), la Sertraline (Zoloft®), et tous leurs génériques. Ces médicaments ont également d’autres indications, en particulier les troubles obsessionnels compulsifs (T.O.C.), le trouble panique, l’anxiété généralisée ou les états de stress post-traumatique. D’autres médicaments agissent au niveau de deux neurotransmetteurs (sérotonine et noradrénaline) : la Venlafaxine (Effexor®), le Minalcipran (Ixel®), la Mirtazapine (Norset®) et la Duloxétine (Cymbalta®). D’autres encore, en agissant par augmentation du taux de renouvellement de la Noradrénaline peuvent avoir une action régulatrice sur le sommeil souvent perturbé lors d’épisodes dépressifs : Miansérine (Athymil®). Un des derniers antidépresseurs commercialisés, l’Agomélatine (Valdoxan®), resynchronise l’horloge biologique liée au jour et la nuit en augmentant les taux de noradrénaline et de dopamine dans le cerveau, sans affecter les taux de sérotonine. Ce dernier a donc également une action régulatrice sur le sommeil. Ils sont en général bien tolérés mais peuvent, dans certains cas, présenter des effets indésirables sur le plan digestif (nausées, vomissements, sensations vertigineuses) ou des troubles sexuels. Ce sont, actuellement, les médicaments les plus prescrits. La monothérapie est la règle. • Le délai d’action La réponse au traitement antidépresseur est en général de 2 à 3 semaines et le traitement d’un épisode est de plusieurs mois (habituellement de l’ordre de 6 à 8 mois voire 1 an), afin de prévenir les risques de rechute de l’épisode dépressif. • Les principaux effets indésirables des anti-dépresseurs Les effets indésirables sont, pour leur majorité, de survenue précoce en début de traitement ou après augmentation de la posologie dose-dépendants, transitoires. Effets somatiques • avec les imipraminiques : troubles de la vision, bouche sèche, constipation, tachycardie, rétention urinaire (effets périphériques), confusion (effets centraux). On rappelle que les effets anticholinergiques sont à l’origine de certaines contre-indications des imipraminiques (risque de glaucome par fermeture de l’angle, hypertrophie bénigne de la prostate) ; • effets antihistaminiques des imipraminiques : somnolence ; • effets sérotoninergiques des ISRS et IRSN : nausées, vomissements, diarrhée, hypersudation, céphalées, agitation, insomnie, somnolence, vertiges, tremblements et asthénie. Des effets cardiovasculaires peuvent également survenir : • les antidépresseurs imipraminiques peuvent induire une hypotension orthostatique, des troubles du rythme ou des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire ; • les IMAO non sélectifs engendrent une hypotension permanente et posturale ; • la Venlafaxine, pour des posologies élevées, peut augmenter la pression artérielle. • Autres effets Prise de poids, troubles sexuels, syndrome sérotoninergique, hyponatrémie (sous ISRS), risque de saignements (sous ISRS et Venlafaxine). Il est recommandé d’instaurer une surveillance clinique, notamment en début de traitement. Les effets indésirables attendus doivent être recherchés et évalués de façon systématique à chaque consultation. Effets psychiques Il est parfois difficile de distinguer les effets indésirables du traitement des symptômes de la dépression (idées suicidaires, anxiété, insomnie ou constipation par exemple). Tous les antidépresseurs, surtout les imipraminiques peuvent induire des virages maniaques de l’humeur, particulièrement chez les patients présentant une vulnérabilité bipolaire. Chez les patients bipolaires, les antidépresseurs sont susceptibles d’induire la survenue de cycles rapides (au moins 4 épisodes thymiques par an), l’utilisation d’antidépresseurs en monothérapie (sans normothymiques) étant alors à éviter. La survenue de symptômes, tels que l’insomnie, l’irritabilité, l’anxiété, l’hyperactivité et a fortiori les idées suicidaires nécessite une surveillance particu lière et des consultations plus fréquentes. 3.c les régulateurs del’humeur ou normothymiques Appelés aussi thymorégulateurs ou normothymiques, ces médicaments sont apparus dans les années 60. Ils servent à soigner un épisode dépressif survenant dans le cadre de troubles bipolaires (appelés anciennement psychose maniaco-dépressive ou P.M.D.). Ils servent aussi à prévenir la survenue, quelle soit dépressive ou maniaque, des épisodes aigus de cette pathologie. Ces traitements permettent de réduire la fréquence, la durée, l’intensité des épisodes et améliorent la qualité des intervalles intercritiques. Il en résulte une amélioration du fonctionnement global du patient. La durée du traitement est le fruit d’une négociation médecin-malade, avec une échéance à 2 ou 3 ans avant d’évaluer pleinement l’efficacité du traitement, dont l’objectif reste au long cours. Le principal et le plus ancien de ces médicaments est à base de sels de lithium : Carbonate de lithium (Téralithe® ou Téralithe LP®). L’utilisation de ce médicament nécessite une surveillance médicale stricte et des contrôles réguliers du taux sanguin (tous les 2 à 3 mois), afin d’éviter toute toxicité par surdosage. Les autres médicaments indiqués dans les troubles bipolaires sont des molécules utilisées également dans les troubles épileptiques : la Carbamazépine (Tegretol ® et Tegretol LP®), les sels de l’acide valproïque (Depamide®, Depakote®), et la Lamotrigine (Lamictal® ). En cas de résistances à ces traitements, le médecin prescripteur peut être amené à associer les normothymiques entre eux. Ils nécessitent également une surveillance médicale au début du traitement, ainsi qu’une surveillance biologique sur le plan hépatique, il est parfois utile de vérifier le taux sanguin pour ajuster le traitement. Les effets indésirables à surveiller sont : la somnolence ou céphalées en début de traitement, la prise de poids, les tremblements, les troubles de la vue ou les troubles cutanés. Ces dernières années, des neuroleptiques antipsychotiques ont reçu des indications dans les troubles bipolaires, pour le traitement de l’état maniaque et/ou la prévention des récidives : l’Olanzapine (Zyprexa®), la Risperidone (Risperdal®), l’Aripiprazole (Abilify®) la Quétiapine (Xeroquel®), l’Asenapine (Sycrest®). Ces médicaments peuvent être associés à des normothymiques. 3.d les anxiolytiques ou tranquillisants Ce sont des médicaments destinés à soulager l’anxiété, fréquente dans les pathologies psychiatriques. Ce sont des médicaments purement symptomatiques, rapidement efficaces pour atténuer l’anxiété, sans en guérir la cause. Ils sont principalement représentés par la famille des benzodiazépines : Bromazepam (Lexomil® ), Diazepam (Valium®), Lorazepam (Temesta®), etc... Ces médicaments sont bien tolérés, toutefois leurs effets indésirables doivent être observés et évalués : somnolence en début de traitement, hypotonie musculaire et perte de réflexes nécessitant la prudence en cas d’utilisation de machines, perte de mémoire, risque d’accoutumance nécessitant une augmentation des doses pour obtenir la même efficacité, risque de dépendance au long cours, et parfois réactions paradoxales (en particulier : nervosité, excitation). Leur prescription doit être limitée à 12 semaines et réévaluée pour éviter une dépendance psychologique et/ou pharmacologique. L’arrêt du traitement doit toujours se faire par diminution progressive de la dose afin d’éviter la réapparition d’angoisse. D’autres médicaments peuvent être utilisés, tels que : • Buspirone (Buspirone®) ; • Hydroxyzine (Atarax®) une molécule plus ancienne utilisée auparavant pour les manifestations allergiques diverses. Utilisés à bon escient, ces médicaments sont utiles en psychiatrie dans le cadre d’une prise en charge globale du patient. Leur prescription doit être réévaluée périodiquement pour limiter une consommation parfois excessive. 3.e les hypnotiques ou somnifères Ils induisent le sommeil et permettent de réguler le sommeil pour éviter l’installation d’une insomnie, qui est en général liée à la pathologie psychique. Certains de ces hypnotiques appartiennent à la famille des benzodiazépines : Lormétazapam (Noctamide®), Loprazolam (Havlane®) et Témazépam (Normison®). D’autres sont apparentés à cette famille, comme la Zopiclone (Imovane®) ou le Zolpidem (Stilnox®). Dans les ceux cas, le traitement doit être le plus bref possible. Leur prescription doit être limitée (4 semaines au maximum) et réévaluée pour éviter une dépendance psychologique et/ou pharmacologique. L’arrêt du traitement doit se faire par diminution progressive de la dose. |
