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Infection de prothèse sous biothérapie : Peut on reprendre le traitement ? Etude réalisée sous l’égide du CRI et de l’observatoire RATIO Patient : Nom : /__/__/__/ Prénom : /__/__/__/ Date de naissance : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ Médecin déclarant : Nom et Prénom : Adresse : Téléphone : email : Cahier à retourner par courrier, fax ou email à : Cécile Rondé-Oustau Service de Rhumatologie – Hôpital de Hautepierre 1, Avenue Molière – 67100 Strasbourg email : cecile.ronde-oustau@chru-strasbourg.fr Fax : 03 88 12 81 50 Caractéristiques du patient Date de naissance : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ Sexe : ☐ Homme ☐ Femme Poids : /__/__/__/ kg Taille : /__/__/__/ cm Comorbidités : (ND : non disponible, * : dans les 3 mois précédents l’infection, ** :clairance < 60ml/min) - Diabète ☐Oui ☐Non ☐ND - Tabagisme ☐Oui ☐Non ☐sevré ☐ND. Nb PA : /__/__/ - VIH ☐Oui ☐Non ☐ND - Ethylisme ☐Oui ☐Non ☐sevré ☐ND - Hémopathie ☐Oui ☐Non ☐ND - Cancer ☐Oui ☐Non ☐ND - Lymphopénie* ☐Oui ☐Non ☐ND - Neutropénie* ☐Oui ☐Non ☐ND - BPCO ou DDB ☐Oui ☐Non ☐ND - Insuff. Rénale**☐Oui ☐Non ☐ND - Autre (précisez) : Rhumatisme inflammatoire sous-jacent : ☐ Polyarthrite rhumatoïde ☐ Maladie de Crohn ☐ Spondylarthrite ankylosante ☐ Rectocolite hémorragique ☐ Rhumatisme psoriasique ☐ Autre (précisez) : Année de diagnostic du rhumatisme inflammatoire : /__/__/__/__/ Antécédent d’infection(s) sur prothèse : ☐ Oui ☐ Non Si oui : - Localisation 1: ☐ Hanche ☐ Genou ☐ Autre (précisez) : ☐ Droit ☐ Gauche Date 1: /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ Germe 1 : - Localisation 2: ☐ Hanche ☐ Genou ☐ Autre (précisez) : ☐ Droit ☐ Gauche Date 2: /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ Germe 2: - Localisation 3: ☐ Hanche ☐ Genou ☐ Autre (précisez) : ☐ Droit ☐ Gauche Date 3: /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ Germe 3 : Activité du Rhumatisme au moment de l’infection :
DAS 28 (CRP) : /__/ , /__/__/ BASDAI (sur 10) : /__/__/,/__/ BASFI (sur 10) : /__/__/,/__/ ASDAS-CRP : /__/,/__/ ASDAS-VS : /__/,/__/ PASI (sur 72) : /__/__/,/__/ Autre indice d’activité de la maladie (précisez) : Si absence de score spécifique disponible, appréciation globale de l’activité du rhumatisme : Nulle ☐ Faible ☐ Moyenne ☐ Importante ☐ Traitement du rhumatisme en cours au moment du diagnostic d’infection sur prothèse :
Traitements antérieurs :
Prothèse et infectionMerci de joindre une copie des résultats microbiologiques au recueilProthèse : Site de la prothèse infectée : ☐ Hanche ☐ Genou ☐ Autre (précisez) : ☐ Droit ☐ Gauche Date de pose de la prothèse : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ Arrêt du DMARDs avant mise en place de la prothèse : ☐ Non ☐ Oui, depuis /__/__/__/ jours ☐ Non concerné ☐ Donnée non disponible Arrêt du biologique avant mise en place de la prothèse : ☐ Non ☐ Oui, depuis /__/__/__/ jours ☐ Non concerné ☐ Donnée non disponible Infection de la prothèse : Date de la dernière injection du traitement par biologique : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ Date des premiers signes de l’infection : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ Début des symptômes : ☐ Brutal ☐ Progressif Date de début de prise en charge de l’infection : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ Descellement de la prothèse : ☐ Oui ☐ Non ☐ Donnée non disponible Nombre de prothèses articulaires en place lors du diagnostic (prothèse infectée comprise) : /__/ Porte d’entrée ou infection concomittante : ☐ Oui ☐ Non ☐ Non connue Si oui : ☐ Cutanée ☐ Pulmonaire ☐ Urinaire ☐ Digestif ☐ Vasculaire (VVP…) ☐ Endocardite ☐ Gynécologique ☐ Articulaire (localisation différente de la prothèse infectée) ☐ Bucco dentaire ☐ Geste invasif (précisez type et date) : ☐ Autre (précisez) : Biologie à l’admission: Leucocytes : /__/__/__/__/ /mm3 Polynucléaires neutrophiles : /__/__/__/__/ /mm3 Lymphocytes : /__/__/__/__/ /mm3 CRP : /__/__/__/ mg/L VS : /__/__/__/ mm à la 1ère heure Germes mis en évidence (précisez) : - - - Identification sur : ☐ Hémoculture ☐ Ponction pré-opératoire ☐ Prélèvement per-opératoire ☐ Autre : Antibiothérapie instaurée :
Date d’arrêt des antibiotiques : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ Durée globale de l’antibiothérapie : /__/__/ semaines Infection ayant nécessité un séjour en réanimation ou soins intensifs : ☐ Oui ☐ Non ☐ Donnée non disponible Infection ayant conduit au décès du patient : ☐ Oui ☐ Non ☐ Donnée non disponible Geste chirurgical associé : ☐ Oui ☐ Non ☐ Donnée non disponible Si oui : ☐ Lavage / synovectomie (maintien de la prothèse en place) Date : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ ☐ Changement de la prothèse : ☐ en 1 temps ☐ en 2 temps court ☐ en 2 temps long (> 6semaines) Date(s) : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ ; /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ ☐ Donnée non disponible Biothérapie après infection de prothèse Un traitement par biothérapie a-t-il été repris depuis l’infection ? ☐Oui ☐Non Si reprise de biothérapie : (Si non : passer à la page suivante) Date de reprise d’une biothérapie : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ Biothérapie reprise : ☐ Infliximab ☐ Adalimumab ☐ Etanercept ☐ Certolizumab ☐ Rituximab ☐ Abatacept ☐ Tocilizumab Posologie de reprise du biologique : Fréquence de reprise du biologique : DMARDs associé(s) (nom + posologie) : - - - Evolutivité du rhumatisme inflammatoire à « n » mois de la reprise d’une biothérapie :
Date de dernier recueil : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ soit /__/__/ semaines ou /__/__/ mois après la reprise de biothérapie Evolution du patient : (Merci de joindre une copie des résultats microbiologiques disponibles) ☐ Absence de récidive infectieuse ☐ Récidive infectieuse (sur le même site articulaire) : Date de la récidive : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ Germe de la récidive (précisez) : Evolution : ☐ En cours de traitement ☐ Guérison ☐ Chronicité ☐ Décès ☐ Infection sur une autre articulation : date de l’infection : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ Localisation : ☐ Hanche ☐ Genou ☐Autre (précisez) : ☐ Droit ☐ Gauche Prothèse : ☐ Oui ☐ Non Germe mis en évidence (précisez) : Evolution : ☐ En cours de traitement ☐ Guérison ☐ Chronicité ☐ Décès ☐ Décès d’autre cause (précisez) ☐ Donnée non disponible Si absence de reprise de biothérapie : Motif de non reprise : ☐ Maladie rhumatologique quiescente/contrôlée ☐ Infection persistante ☐ Infection guérie mais risque infectieux jugé trop important ☐ Autre (précisez) : DMARDs (noms + posologies) - - - Evolutivité du rhumatisme inflammatoire à « n » mois de la fin de l’antibiothérapie :
Date de dernier recueil : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ soit /__/__/ semaines ou /__/__/ mois après la fin de l’antibiothérapie Evolution du patient : (Merci de joindre une copie des résultats microbiologiques disponibles) ☐ Absence de récidive infectieuse ☐ Récidive infectieuse (sur le même site articulaire) : Date de la récidive : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ Germe de la récidive (précisez) : Evolution : ☐ En cours de traitement ☐ Guérison ☐ Chronicité ☐ Décès ☐ Infection sur une autre articulation prothésée : date de l’infection : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ Localisation : ☐ Hanche ☐ Genou ☐Autre (précisez) : ☐ Droit ☐ Gauche Prothèse : ☐ Oui ☐ Non Germe mis en évidence (précisez) : Evolution : ☐ En cours de traitement ☐ Guérison ☐ Chronicité ☐ Décès ☐ Décès d’autre cause (précisez) ☐ Donnée non disponible | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
