Troubles des conduites alimentaires l’anorexie mentale





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MODULE PSY III

TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES

L’ANOREXIE MENTALE


SOINS INFIRMIER

  1. GENERALITES.

  • « Le délire hypocondriaque ne saurait être avantageusement combattu temps que les sujets restent au milieu de leur famille et de leur entourage familial [...] Il est indispensable de modifier l'habitation et l'entourage, de confier les malades à des mains étrangères [...] Si le refus persiste malgré toutes les instances, il faut employer l'intimidation et même la force » L. V MARCE.

  • L'article de L.V : premier article en français concernant la prise en charge de l'anorexie.

  • À la même époque, Charcot et lui-même en accord avec cet article.



  1. DEFINITION.

  • Triade classique :

    • restriction massive de l'apport alimentaire.

    • Amaigrissement.

    • Aménorrhée.



    1. Restriction massive de l'apport alimentaire.

  • Obsession +++ de perdre du poids.

  • Déni de la maigreur (même si cachexie).

  • Autres caractéristiques psycho comportementales :

    • conviction irrationnelle à propos des aliments.

    • Dissimulation d'aliments, refus de manger en groupe.

    • Tri alimentaire, mastications interminables.

    • Attrait pour la préparation des repas, les recettes de cuisine.

    • Ascétisme (discipline de vie, un ensemble d'exercices physiques et moraux pratiqués en vue d'un perfectionnement spirituel. On le retrouve à des degrés divers dans toutes les religions par l'intermédiaire de pratiques telles que le jeûne, l'abstinence sexuelle, l'auto-éducation, les retraites, la renonciation aux biens matériels…).



    1. Amaigrissement, aménorrhée.



      1. Signes physiques de dénutrition :

  • indice de Quetelet (ou BMI ou IMC) : poids/ (taille)² < 18 ou pertes de poids de 15 % par rapport au poids de base.

  • Signes trophiques : cheveux secs, ongles cassant, acrocyanose, lanugo, atrophie musculaire générale, rétraction tendineuse, troubles digestifs (hypotonicité de musculature digestive, troubles d'absorption).

  • Mis au repos des fonctions physiologiques (bradycardie, hypothermie, hypotension artérielle).



      1. Signes biologiques de dénutrition :

  • leucopénie, anémie ferriprive.

  • Hypercholestérolémie (car sécrétions de cortisone d'où augmentation du cholestérol), basse T3, hypo oestrogénie.

  • Hypokaliémie, hypochlorémie en cas de vomissements.

  • Hypoglycémie (rare).

  • Ostéoporose secondaire à l'hypo oestrogénie (examens par densitométrie osseuse à répéter une fois par an + bilan phosphocalcique).

  • Blocage des règles.

  • ECG indispensable dans le bilan (+++ début de renutrition) :

    • bradycardie.

    • Arythmie.

    • Troubles de conduction.

  • Avec la dénutrition, risque d'épanchement péricardique ou de fuite valvulaire, d'où nécessité d'une échographie cardiaque.



    1. Manifestations associées.

  • Dépression, anxiété, passage à l'acte, traits obsessionnels et toc.

  • Accès boulimique.

  • Actes compensatoires visant un contrôle du poids :

    • vomissements provoqués.

    • Hyper activité physique.

    • Prise de laxatifs, diurétique, coupe-faim, amphétamines.



    1. Complément diagnostic.

  • Type anorexie mentale :

    • restrictive.

    • Avec boulimie et vomissement ou prise de laxatifs.

  • Gravité de la maigreur :

    • grave (BMI ≤ 13).

    • Sévère (13 < BMI < 15).

    • Modérée (BMI ≥ 15).

  • Durée d'évolution :

    • + 3 ans = chronique.

  • +/- rémission :

    • Partielle/totale.

    • Précoce/prolongée (selon que < ou ≥ 12 mois).



  1. EPIDEMIOLOGIE.

  • Fréquence en augmentation depuis 50 ans chez les filles et garçon pré pubert.

  • Âge de début : 85 % entre 13 et 20 ans.

  • 1 % des adolescentes, 10 à 20 fois moins chez les garçons.

  • Prévalence vie entière : 0,5 % de la population féminine.

  • Syndrome incomplet : 5 % des filles.

  • Fréquence plus élevée dans les pays industrialisés et dans certaines professions (mannequins, danseuses de ballet).



  1. EVOLUTION.

  • Certaines formes vers la chronicité.

  • Facteurs de bons pronostics :

    • début précoce.

    • Sensation de faim exprimée.

    • Entourage familial adapté.

  • Facteurs de mauvais pronostic :

    • troubles psychopathologiques dans l'enfance.

    • Comportements associés (accès boulimique, prise de laxatifs, diurétique, coupe-faim).

    • Symptomatologie psychiatrique associée.

  • Étude du devenir des anorexiques (recul = environ 10 ans) :

    • décès 7 %.

    • Normalisation du poids : 80 %.

    • Conduites alimentaires normales : 80 %.

    • Retour des menstruations : 70 %.

    • État physique satisfaisant : 50 %.

    • Mariage : 60 %.

    • Enfant : 69 % dans les années suivants la normalisation du poids.

    • Grossesse : 36 %.

Dissociation entre bonne insertion sociale et difficultés dans la vie intime.

  1. GROSSESSE.



    1. Il faut distinguer :

  • les rares cas d'anorexie mentale survenant pendant ou au décours d'une grossesse.

  • Les cas peu fréquents de grossesse par induction de l'ovulation.

  • Les cas habituels de grossesse après rémission de l'anorexie mentale.



    1. Étude de Brinch & Coll.

  • Étude rétrospective sur 140 femmes.

  • Suivi moyen = 12,5 ans.

  • 50 sont devenus mères (86 enfants).

  • Impact favorable sur l'anorexie mentale dans 72 % des cas.

  • Nausées et vomissements : idem non anorexie mentale.

  • Fréquence et durée d'allaitement : idem non anorexie mentale.



    1. Complications.

  • Retards de croissance intra-utérin.

  • Prématurité.

  • Faible poids à la naissance.

  • Score APGAR plus faible à la naissance.

  • Mortalité périnatale nettement plus élevée : fréquence double de la population générale (même si rémission).



  1. TRAITEMENT.



    1. Traitement principalement ambulatoire.

  • Le recours à l'hospitalisation forcée par pression de l'entourage ou par internement de longue durée et avec isolement du milieu familial se révèle :

    • coûteux.

    • Culpabilisant pour les familles.

    • Peu conforme à l'éthique médicale.

    • Globalement inefficace.



    1. Principes généraux du traitement.

  • Les soins sont coordonnés par une équipe psychiatrique (au CHRU : service d'addictologie).

  • Ils doivent être pensés sur le long terme.

  • Ils sont ambulatoires (des séjours hospitaliers sont parfois nécessaires mais de courte durée).

  • Ils sont compliqués par la tendance au déni de troubles de la patiente (troubles ego-syntonique d'où des difficultés d'alliance thérapeutique).

  • Attention :

    • les perturbations du bilan biologique sont tardives.

    • Les fractures dues à l'ostéoporose (même sévère) sont rares.

    • De manière générale, le jeûne est bien supporté pendant longtemps sur le plan fonctionnel.



    1. La prise en charge demande une coordination.

  • Coordination et psychothérapie (+/- pharmacothérapie) dans le service d'addictologie.

  • Alimentation entérale en collaboration avec le service de nutrition, et l'unité de nutrition artificielle à domicile.

  • Approche corporelle.

  • Prévention et traitement de l'ostéopénie (carence oestrogénique.

  • Collaboration avec le médecin traitant les services de santé universitaire.



    1. L'hospitalisation est indiquée dans certains cas.

  • Indications classiques :

    • malnutrition sévère.

    • Échec du traitement ambulatoire.

    • Complications médicales (déshydratation, troubles hydroélétrolytique, troubles du rythme cardiaque...).

    • Complications / comorbidités psychiatrique.

    • Inadaptation du milieu familial.

    • Hospitalisation courte pour mettre en place le suivi et faire un bilan initial.



  1. SCHEMA THERAPEUTIQUE.



    1. Première phase.

  • La première phase du traitement est toujours caractérisée par la recherche concomitante d'une alliance thérapeutique avec la patience et sa famille (consultation).

  • HPDD (hospitalisation programmée à durée déterminée) initiale.

  • Mis en route de la prise en charge ambulatoire.

  • L'idée de base est de revoir la patiente.



    1. Les soins portent sur trois dimensions du trouble.

  • La gravité du trouble de la conduite alimentaire elle-même.

  • L'importance de la souffrance psychique (prise en compte de la personnalité et des comorbidités) et physique (dénutrition).

  • La souffrance et les dysfonctionnements de l'entourage familial.



    1. 6 axes de prise en charge.

  • Somatique.

  • Addictologie (simple, restrictive, purge...) +/- conduites addictives associée (alcool, tabac, drogues...).

  • Psychologie (dépression, angoisse, délire...).

  • Motivation (conscience ou non de son trouble, adhésion aux soins).

  • Qualité de l'entourage.

  • Ressources (logement, argent, sécurité sociale, travail...).



    1. Objectifs principaux.

  • D'abord, lever progressivement et durablement l'inhibition portant sur la prise alimentaire jusqu'au poids pour lequel il y a un retour des règles.

  • Puis prévenir la rechute.



      1. Objectif pondéral en fonction du stade des troubles.

  • En phase aiguë : stopper la chute de poids.

  • En rémission partielle avec BMI < 16 : faire augmenter le poids par palier, de plusieurs semaines jusqu'à 16.

  • En rémission partielle avec BMI entre 16 et 18 : maintenir ce poids le plus longtemps possible.

  • Attention :

    • aux prises trop rapides de poids (risque de rechute +++).

    • Aux « passages à l'acte thérapeutique » des soignants (nos propres désirs à vouloir aller plus vite).



      1. Traiter le trouble de la conduite alimentaire.

  • Médicaments : aucun n'a d'efficacité démontrée (plusieurs cas publiés d'amélioration sous Olanzapine : neuroleptique).

  • Approche nutritionnelle systématique.

  • Thérapie psycho dynamique : parfois indiquée (en phase de rémission partielle).

  • Thérapie cognitive : restructuration cognitive toujours possible, même en phase aiguë.

  • Thérapie familiale : parfois indiquée.

  • Hospitalisation : pas de consensus sur l'efficacité sur le trouble lui-même.



      1. Traiter la souffrance psychique.

  • La souffrance psychique provient de :

    • effort permanent pour contrôler le poids.

    • Toute prise de poids provoque une anxiété majeure.

    • Sentiment de culpabilité vis-à-vis de l'entourage proche.

  • Intervention thérapeutique :

    • éviter les exigences paradoxales telles que demander des « efforts » de manger plus (risque d'épuisement), pose d'une sonde gastrique.

    • Aider la patiente à contrôler son poids (éviter les hausses et baisses excessives) par objectifs de prise de poids en palier.

    • Guidance de l'entourage familial dans le soutien à la patiente.

    • Prescription d'anxiolytiques d'action rapide avant les repas.

    • Prescription d'antidépresseurs en cas de syndrome dépressif malgré la normalisation du poids.



      1. Traiter la souffrance physique.

  • La souffrance physique provient de la dénutrition puis de la renutrition si mal conduite.

  • Intervention thérapeutique :

    • approche nutritionnelle : encadrement de prise de poids par palier, correction de l'équilibre alimentaire.

    • Traitement symptomatique des carences (fer, potassium, phosphore, protéines), de l'hypotension artérielle, des oedèmes, de la constipation.

    • Réduction de l'activité physique.

    • Traitement préventif/curatif de l'ostéoporose.

    • Rééducation fonctionnelle (atrophie musculaire).



      1. Soutenir et guider l'entourage familial.

  • Obstacles principaux :

    • a priori négatif des soignants et de la société vis-à-vis des parents.

    • Sentiment de culpabilité excessive des parents.

    • Pression exercée par la gravité du pronostique (risque de décès) pour

    • importance d'expliquer à la famille étiologie multifactorielle de l'anorexie mentale.

  • Objectifs :

    • nouer une alliance thérapeutique de bonne qualité.

    • Évaluer les aménagements familiaux (ce que la famille a mis en place pour aider la patiente) dysfonctionnels.

    • Aider la famille à modifier activement ces dysfonctionnements.

  • Quelles modalités d'intervention ?

    • Entretiens réguliers avec la famille.

    • Association de la famille aux décisions thérapeutiques les plus importantes (hospitalisation, mise en place d'une alimentation entérale).

    • Orientation vers des aides plus spécifiques (groupe de parents, thérapie familiale...).



    1. En projet.

  • Création d'une instance de concertation et/ou d'un dossier patient partagé entre les différents partenaires du soin.

  • Création d'une activité de repas encadré par un psychologue.



  1. ETIOLOGIE.

  • Probablement facteurs génétiques (facteurs de risque).

  • Soucis pendant la grossesse de la maman.

  • Enfant plus malade que les autres dans l'enfance.

  • Traits de perfectionnisme à caractère familial.

  • Personnalité :

    • anorexie restrictive : évitement, anxiété, phobies sociales.

    • Anorexie + boulimie : état limite, histrionique.

  • Familles :

    • Anorexie restrictive : réprime, évite les conflits.

    • Anorexie + boulimie : beaucoup trop de conflits, mais conflits stériles.

  • Stress :

    • aiguë (rupture, séparation, deuil, violence, abus sexuels).

    • Chronique (petite fille ronde avec beaucoup de problèmes à l'école).

  • Importance de l'image de l'apparence lors de l'adolescence.

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