Rhumatologie correction 9

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titre	Rhumatologie correction 9
date de publication	23.04.2017
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RHUMATOLOGIE

Correction 9

D

Dossier 9

Enoncé

Mme L, 26 ans consulte pour des polyarthralgies inflammatoires des extrémités apparues depuis 2 mois. Ces douleurs se sont aggravées progressivement et s’accompagnent de gonflements des métacarpophalangiennes et parfois d’autres articulations comme les poignets et les chevilles.

Mme L présente dans ses antécédents des troubles anxieux pour lesquels a été instauré un traitement par fluoxétine. Elle vous dit avoir la bouche sèche depuis l’instauration du traitement.

Mme L n’a par ailleurs jamais été enceinte et utilise une contraception oestroprogestative minidosée malgré sa consommation active de tabac à 1 paquet par jour.

L’état général est conservé et elle n’a pas perdu de poids. Votre examen retrouve des synovites des MCP, des poignets et des chevilles et quelques ganglions infra-centimétriques des creux sus-claviculaires et inguinaux. Le reste de votre examen est normal en particulier il n’y a pas de fièvre.

Les premiers examens biologiques pratiqués par son médecin traitant sont les suivants.

NFS : GB : 2,6G/l, Hb : 10,8 g/dl, VGM 95 fl, Plaquettes : 118G/l, Réticulocytes 155G/l

CRP : 7 mg/l, VS : 70 mm à la 1^ère heure

Ionogramme sanguin et fonction rénale normale.

TP à 99%, TCA ratio à 1,8, TCK normal.

Facteur antinucléaires au 1/640è, anti-CCP négatifs. Facteur rhumatoïde positif.

BU négative

Question N°1

Quels diagnostics évoquez vous ? Lequel vous parait le plus probable ? Précisez.

Q1/	20
Connectivite : lupus articulaire, Syndrome de Gougerot-Sjögren, syndrome des anti-synthétases Rhumatisme inflammatoire chronique : polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathie à expression périphérique Polyarthrite infectieuse ou réactionnelle	1+2+0 3+2 2
Lupus erythémateux disséminé avec probable anti-phospholipides	5
Terrain : femme jeune Polyarthrite non destructrice Manifestations hématologiques : pancytopénie régénérative avec syndrome inflammatoire sans élévation de CRP TCA allongé sans allongement du TCK en faveur d’un antiphospholipides Présence significative de facteur antinucléaire et FR Absence d’anti-CCP pour une polyarthrite rhumatoïde	1 1 1 1 1

Question N°2

Quelles atteintes cliniques simples devez vous rechercher en gaveur de ce diagnostic ?

Q2/	20
Atteinte cutanéo-muqueuse Vespertilio Lupus discoïde Photosensibilité Livedo Alopécie Ulcérations buccales et/ou génitales Sérite : antécédent de péricardite, pleurésie Troubles neuro-psychiatriques	5 1 1 1 1 1 1 5 4

Question N°3

Quels anticorps recherchez vous de façon spécifique pour cette maladie ?

Q3/	20
Anticorps anti-DNA natifs	10
Anticorps anti Sm	6
Anticorps anti-histone : lupus induit	4

Question N°4

Que pensez vous de l’élévation de sa VS ? De son bilan d’hémostase ?

Q4/	10
Elévation de VS pouvant être liée à : Anémie Syndrome inflammatoire malgré l’absence d’augmentation de CRP classique en poussée lupique	3 3
Suspicion d’antiphospholipides car allongement du TCA sans allongement du TCK (test non sensible aux phospoholipides)	4

Question N°5

Quelles sont les grandes lignes de votre traitement pour ses arthralgies ?

Q5/

Règles hygiéno-diététiques : éviter l’exposition solaire

Traitement symptomatique : antalgiques, corticothérapie orale faible dose transitoire

Plaquenil sous surveillance ophtalmologique annuelle

Arrêt du tabac et de la contraception oestro-progestative

Contraception mécanique ou microprogestative

Information sur la nécessité d’organiser une éventuelle grossesse

Aspirine à dose anti-agrégante si syndrome des anti-phospholipides confirmé

Surveillance

2

1

1

2

2

1

1

PMZ

Question N°6

2 ans après, le médecin traitant de Mme L vous appelle pour faire hospitaliser votre patiente. Mme L a depuis 48 heures des difficultés pour marcher et uriner. Elle dit que ses jambes sont lourdes et qu’elle ne les sent presque plus. Elle dit également ressentir des décharges électriques au niveau du nombril. Vous retrouvez à l’examen neurologique une hypoesthésie des 2 membres inférieurs remontant jusqu’à la racine des cuisses, un déficit moteur global contre résistance et un réflexe cutané-plantaire en extension bilatéral. Quel est votre diagnostic syndromique ? Quelle en est la cause la plus probable ?

Q6/	20
Syndrome médullaire associant Syndrome lésionnel D8-D10 Syndrome sous-lésionnel avec déficit sensitif et syndrome pyramidal Troubles vésico-sphinctériens	5 5 3 2
Myélite transverse par neurolupus et syndrome des antiphospholipides	5

CONFERENCE KHALIFA D3 – 2009-2010

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