Nom/Prénom de l’Elève





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Nom/Prénom

de l’Elève : ____________________________________
Groupe Scolaire Intercommunal du Val Dunois

55110 DUN-SUR-MEUSE
Classe : ____________________________________



Fiche de renseignements

Temps périscolaires
Année scolaire 2014/2015

Garderie
Cantine
NAP (Nouvelles Activités Périscolaires)

(les vendredis de 13h30 à 16h30)

CODECOM du Val Dunois

7 rue de la Meuse – 55110 DOULCON

Tél. 03.29.80.90.48

G

roupe Scolaire Intercommunal du Val Dunois


à Dun-sur-Meuse
NAP (nouvelles activités périscolaires)

Cantine / Garderie


Nom : ________________________________ Prénoms : __________________________
Date de naissance : ___ / ___ / _______
Classe : ___________ de Mlle/Mme/Mr ________________________________________





N
Responsables de l’enfant
om : _____________________________ Nom : _____________________________
Prénom : __________________________ Prénom : __________________________
Père  Mère  Responsable légal  Père  Mère  Responsable légal 
Adresse : _____________________________ Adresse : _____________________________

_ _ _ _ _ ______________________________ _ _ _ _ _ ______________________________
Personnel Personnel

Tél. ____ / ____ / ____ / ____ / ____ Tél. ____ / ____ / ____ / ____ / ____

Port. ____ / ____ / ____ / ____ / ____ Port. ____ / ____ / ____ / ____ / ____

@ ___________________________________ @ _____________________________________
Professionnel Professionnel

Tél. ____ / ____ / ____ / ____ / ____ Tél. ____ / ____ / ____ / ____ / ____

Port. ____ / ____ / ____ / ____ / ____ Port. ____ / ____ / ____ / ____ / ____

@ ___________________________________ @ ___________________________________
Toutes modifications d’adresse ou de situation familiale doivent être signalées.

Sortie

Personnes autorisées à reprendre l’enfant
_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________


Renseignements sanitaires

Nom du médecin de l’enfant : ________________________ Tél. ____/____/____/____/____
Date D.T.P. : ___ / ___ / _______ - Rappel D.T.P. : ___ / ___ / _______

Date B.C.G. : ___ / ___ / _______ - Rappel B.C.G. : ___ / ___ / _______
Maladies contractées : Rubéole – Oreillons – Rougeole – Varicelle – Scarlatine
Observations particulières (traitement médical, régime alimentaire, allergies, appareil dentaire, lunettes, ...) : ______________________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Personnes à prévenir

en cas d’urgence


Nom : _____________________________ Nom : _____________________________
Prénom : __________________________ Prénom : __________________________
Adresse : _____________________________ Adresse : _____________________________
Personnel Personnel

Tél. ____ / ____ / ____ / ____ / ____ Tél. ____ / ____ / ____ / ____ / ____

Port. ____ / ____ / ____ / ____ / ____ Port. ____ / ____ / ____ / ____ / ____
Professionnel Professionnel

Tél. ____ / ____ / ____ / ____ / ____ Tél. ____ / ____ / ____ / ____ / ____

Port. ____ / ____ / ____ / ____ / ____ Port. ____ / ____ / ____ / ____ / ____

Autorisation de droit à l’image

J’autorise Je n’autorise pas
Les prises de photos/vidéos et leur diffusion sous toutes formes à des fins représentatives des NAP.

Document à fournir

 Photocopie de l’attestation de responsabilités civile

Je soussigné, _____________________________________ responsable légal de l’enfant ___________________________________, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise l’équipe pédagogique à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter.
A _________________________________, le ___ / ___ / ______

Signature(s)



NAP (nouvelles activités périscolaires)

Les NAPs ont lieu chaque vendredi de 13h30 à 16h30. Ces activités sont non obligatoires et gratuites.
L’inscription de votre enfant aux NAPs est un engagement.
Chaque enfant inscrit doit être présent durant les trois heures. Les enfants inscrits ne pourront en aucun cas quitter les NAPs avant 16h30.
L’inscription aux NAPs est ferme et définitive (sauf raison médicale avec justificatif). Elle s’effectue pour l’année entière ou par période de vacances à vacances. Dans ce dernier cas, l’inscription devra être faite auprès de la CODECOM du Val Dunois au plus tard le dernier jour d’école avant les vacances scolaires.
En inscrivant votre enfant aux NAPs, vous acceptez qu’il participe aux activités ayant lieu à l’intérieur, comme à l’extérieur du Groupe Scolaire Intercommunal du Val Dunois.
J’inscris mon enfant aux NAPs pour :
 l’année entière
 la période 1 (du 1er septembre 2014 au 17 octobre 2014)

 la période 2 (du 3 novembre 2014 au 19 décembre 2014)

 la période 3 (du 5 janvier 2015 au 6 février 2015)

 la période 4 (du 23 février 2015 au 10 avril 2015)

 la période 5 (du 27 avril 2015 au 3 juillet 2015)

Préciser si l’enfant partira seul des NAPs à 16h30 (pour les enfants en élémentaire uniquement) :
 OUI  NON
Pour les enfants de maternelle et ceux d’élémentaire non autorisés à partir seul des NAPs, les enfants devront être récupérés pour 16h30.

Tout enfant non récupéré à 16h30, sera pris en charge par la garderie. Dans ces conditions une facture sera systématiquement établie.

Seuls les responsables légaux de l’enfant et les personnes mentionnées dans la rubrique « Sortie » du présent dossier seront autorisés à reprendre l’enfant. Si une autre personne est amenée à reprendre votre enfant en cours d’année, celle-ci devra être signalée par courrier écrit.




Cantine

La Cantine est ouverte les lundis, mardis, jeudis et vendredis en période scolaire.
J’inscris mon enfant à la Cantine en régulier pour :

(Votre enfant mangera tous les jours sur la période d’inscription.)
 l’année entière
 la période 1 (du 1er septembre 2014 au 17 octobre 2014)

 la période 2 (du 3 novembre 2014 au 19 décembre 2014)

 la période 3 (du 5 janvier 2015 au 6 février 2015)

 la période 4 (du 23 février 2015 au 10 avril 2015)

 la période 5 (du 27 avril 2015 au 3 juillet 2015)
J’inscris mon enfant à la Cantine en régulier certains jours seulement :

(par exemple : votre enfant mangera tous les lundis sur la période d’inscription.)
Préciser le (ou les) jour(s) :

 lundi  mardi  jeudi  vendredi
 l’année entière
 la période 1 (du 1er septembre 2014 au 17 octobre 2014)

 la période 2 (du 3 novembre 2014 au 19 décembre 2014)

 la période 3 (du 5 janvier 2015 au 6 février 2015)

 la période 4 (du 23 février 2015 au 10 avril 2015)

 la période 5 (du 27 avril 2015 au 3 juillet 2015)
Pour les inscriptions en occasionnelle :

(Votre enfant mangera de manière ponctuelle)
Merci de bien vouloir inscrire votre enfant auprès de la CODECOM du Val Dunois, 7 rue de la Meuse, 55110 DOULCON ou au 03.29.80.90.48, au plus tard le jeudi précédant la semaine où votre enfant mangera à la cantine.
Pour les autres cas, veuillez contacter directement la CODECOM du Val Dunois.


Pour informations, le prix du repas pour l’année 2013/2014 est le suivant : 3,80€ pour les enfants de maternelle et 4,00€ pour les enfants d’élémentaire.




Garderie

Les enfants sont accueillis à la Garderie :
- de 7h00 à 8h50 : les lundis, mardis, jeudis et vendredis
- de 7h00 à 8h20 : les mercredis
- de 11h30 à 12h00 : les mercredis
- de 12h00 à 12h30 : les lundis, mardis, jeudis et vendredis

sur demande uniquement

auprès de Mme LACOUR au 03.29.80.25.26

la veille au plus tard.
-de 16h30 à 18h30 : les lundis, mardis, jeudis et vendredis

Prévenir impérativement l’enseignant de l’enfant et l’enfant afin que celui-ci soit bien placé dans le groupe se rendant à la garderie.
Le coût de cette prestation est de 0,50 € par demi-heure. Les factures sont établies mensuellement.


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