Mr a a consulté aux urgences du ch d’André Mignot pour fièvre





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date de publication14.09.2017
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Mr A a consulté aux urgences du CH d’André Mignot pour fièvre.

Ce patient de 35 ans sans antécédent, présente en effet une fièvre intense et une altération de l’état général depuis 24H.

Il est rentré de Côte d’Ivoire il y a 15 jours pour un voyage d’affaire ayant duré 3 semaines. Y allant régulièrement dans le cadre de son travail, le patient n’a pas pris de précautions particulières : pas de mesures physiques de protection contre les moustiques, pas de chimioprophylaxie anti palustre.

Cliniquement, il présente une fièvre aux alentours de 40°, des céphalées en casque, des douleurs abdominales et des nausées. Son état général est altéré. Ses constantes hémodynamiques sont stables et il ne présente pas de signes de choc septique. Il n’a pas d’ictère cutanéo muqueux.

Un accès palustre simple est suspecté.

Des examens complémentaires essentiellement biologiques ont été réalisés :

  • frottis goutte épaisse : mise en évidence de plasmodium falciparum, parasitémie à 1%

  • HB 13.8 g/dl

  • Plaquettes 250000

  • Créat à 80 micromol/l

  • Bilan hépatique normal

  • GDS : pas d’acidose, lactates normaux

  • Glycémie à 1.2g/l

Un traitement par Malarone a été immédiatement mis en route.

Des informations sur le traitement, son mode de prise et les effets secondaires ont été donnés au patient.

La nécessité d’une chimioprophylaxie anti palustre ainsi que de mesures de protection contre les moustiques a été expliquée au patient.

Le patient ne présentant pas de critère de sévérité d’un accès palustre, il a pu rentrer à domicile. Le suivi ultérieur a été effectué par son médecin traitant avec un frottis goutte épaisse à J3, J7 et J28.

Dans ce contexte de fièvre au retour de Côtes d’Ivoire en l’absence de chimioprophylaxie, le diagnostic d’accès palustre paraissait évident. Cependant, je me suis posée de nombreuses questions : quels sont les critères de sévérité d’un accès palustre ? Devrais je hospitaliser ce patient ? Quel traitement dois je mettre en toute ? Les Côtes d’Ivoire font elles parties d’une zone de chimiorésistance ? Quel aurait du être sa chimioprophylaxie ? Quels conseils aurait-il du recevoir ? Quels sont les conseils à lui donner afin d’éviter un nouvel accès ? Comment peut on se renseigner sur les mesures générales de protection sanitaire à effectuer lorsque l’on part dans un pays étranger ?

En médecine générale, nous sommes souvent confrontés à ce genre d’interrogations.

Typiquement, un patient se présente en consultation et nous demande : Je pars en vacances pendant 3 semaines dans tel pays, y a-t-il des mesures à effectuer avant le voyage ? Y a-t-il des vaccins à faire ? A quels risques sanitaires suis-je exposé ?

Comment, en tant que médecin généraliste, pouvons nous répondre le plus clairement possible à ces questions ?

Pour ce faire, j’ai développé 3 axes de réflexion :

1- Signes cliniques et biologiques d’un accès palustre

2- Prise en charge de l’accès palustre simple

3- Conseils aux voyageurs

Les deux premiers axes sont des rappels généraux sur le paludisme afin de mieux appréhender les conseils aux voyageurs (partie qui nous intéresse plus particulièrement)

  1. Signes cliniques et biologiques d’un accès palustre simple

Un rappel sur les signes cliniques et biologiques du paludisme est nécessaire.
Toute fièvre survenant dans les trois mois suivant le retour d’un séjour en pays d’endémie palustre doit faire rechercher un paludisme. La survenue d’un paludisme au delà de 3 mois est rare.
Les signes cliniques de l’accès palustre sont la fièvre, les céphalées, les myalgies, les troubles digestifs : nausées, vomissements, parfois diarrhée. Une splénomégalie peut parfois être retrouvée lors de l’examen clinique.

Des signes biologiques orientent vers le diagnostic de paludisme :

  • thrombopénie fréquente (valeur d’orientation diagnostique ++)

  • leucopénie

  • anémie

  • syndrome inflammatoire

  • signes d’hémolyse : hyperbilirubinémie libre, élévation des LDH, haptoglobine basse

  • fréquente cytolyse hépatique


La confirmation se fait par le frottis sanguin goutte épaisse permettant la mise en évidence de l’hématozoaire et la parasitémie. Il existe également des tests immunologiques de diagnostic rapide sur bandelettes antigéniques.

(Aux urgences d’André Mignot, nous effectuons un frottis goutte épaisse)


  1. Prise en charge de l’accès palustre simple


Le traitement sera ambulatoire si TOUS les critères suivants sont vérifiés :

  • absence de signe de gravité de l’accès palustre

  • patient adulte, ayant une bonne observance, une bonne compliance et une bonne compréhension

  • patient non isolé, n’ayant pas de comorbidités

  • proximité de l’hôpital

  • traitement anti palustre disponible immédiatement

  • suivi ambulatoire possible à J3 et J7

  • au niveau biologique : plaquettes > 50000, Hb > 10g/dl, créatinine < 150 μmol/l, parasitémie < 2%

Dans tous les autres cas, une hospitalisation est nécessaire.

En cas de forme non compliquée, sans vomissements, un traitement par voie orale est mis en route :

-En première intention : atovaquone + proguanil PO : 4 cp par jour en une prise au cours du repas pendant 3 jours ou artéméther + luméfantrine PO : 4cp en une prise deux fois par jour au cours des repas (déconseillé au 1er trimestre de grossesse)

-En deuxième intention : méfloquine PO (25mg/kg répartis en 2 à 3 prises en 24H) ou quinine PO (500mg toutes les 8h pendant 3 jours)
En cas de vomissements, un traitement par voie intra veineuse est nécessaire par quinine en perfusion IV lente. Dès l’arrêt des vomissements, relais PO par quinine ou par un des 2 antipaludiques de 1re ligne PO



  1. Conseils aux voyageurs

Plusieurs sites internet sont disponibles pour renseigner le patient :


a) Prévention des risques non infectieux


Avant un départ dans un pays lointain pour plusieurs semaines, une évaluation d’une pathologie chronique doit être effectuée (maladie cardio-vasculaire, insuffisance respiratoire…) Par mesures de précaution, une consultation chez un dentiste pour vérification de l’état dentaire est utile. Une souscription d’assurance, avec contrat d’assistance sanitaire et de rapatriement est nécessaire.

Sur place, il faut veiller aux risques d’insolation et de déshydratation en cas de voyage en pays chaud. De plus, en tant que touriste, il faut veiller aux risques d’agression et d’accident de la voir publique

b) Prévention du risque infectieux


Les vaccinations ne sont pas remboursées par la sécurité sociale pour celles hors du calendrier vaccinal.

Une mise à jour du calendrier vaccinal recommandé doit être effectuée (tableau ci joint) : DT Polio, Coqueluche, ROR, VHB
http://www.powersante.com/upload_img/calendrier_vaccinations_adultes.jpg

en bleu ciel : recommandations générales

en violet : rattrapage

en orange populations à risque
Certaines vaccinations sont obligatoires :

  • Fièvre jaune : Afrique, Amérique du sud

  • Méningocoque tétravalent si pèlerinage à la Mecque


D’autres sont recommandées :

  • VHA + Rappel à 1an

  • Typhoïde AR / 3 ans

  • Encéphalite japonaise, à tique, Rage …

  • Méningocoque A et C




Vaccins

Recommandations générales

Recommandations selon le séjour

Fiévre jaune

Exigible dans le cadre du règlement sanitaire international

Tout séjour en zone d’endémie

Encéphalite japonaise




Séjour prolongé en zone rurale, en période de transmission

Encéphalite à tiques




Séjour en zone rurale ou forestière en région d’endémie

Infections invasives à méningocoque

Obligatoire pour le pèlerinage à la Mecque

En zone d’endémie au moment de la saison sèche dans des conditions de contact étroit avec la population locale

Dans une zone ou sévit une épidémie

Hépatite A

Recommandations du calendrier vaccinal : groupes à risques

Séjour dans un pays où l’hygiène est précaire

Hépatite B

Recommandations du calendrier vaccinal : groupes à risque

Séjours prolongés/fréquents dans des pays à forte prévalence du portage chronique du virus

Fièvre typhoïde




Séjour dans des conditions d’hygiène précaires

Rage




Séjour dans un pays à haut risque

En rose : vaccinations obligatoires, en vert : vaccinations recommandées
c) Mesures de prévention du paludisme
Des mesures physiques de protection contre les moustiques sont indispensables : port dès la tombée du jour de répulsifs cutanés, de vêtements longs imprégnés de perméthrine et mise en place d’une moustiquaire imprégnée de pyréthrinoïde. Le linge sera secoué et repassé à fer chaud avant usage.

Sans oublier la prise de la chimio prophylaxie anti paludéenne à adapter selon la zone de chloroquino résistance
http://www.pharmaciedelepoulle.com/prophylaxie%20paludisme.jpg
Un tableau plus complet avec la chimioprophylaxie anti palustre à adopter en fonction du pays est disponible dans le bulletin épidémiologique hebdomadaire de mai 2012
http://clarisse.herve.free.fr/img/map-malaria.gif

Blanc : zones sans paludisme

Vert : sensibilité à la chloroquine

Rouge : résistance à la chloroquine

Noir : résistance chloroquine/méfloquine
d) Mesures générales de prévention :
Ces mesures simples doivent systématiquement être rappelées au patient. On conseillera le port de préservatif (attention : norme NF ou CE) afin d’éviter les infections sexuellement transmissibles. Les mesures d’hygiène corporelles et alimentaires telles que le lavage des mains, la consommation d’eau en bouteille ou décontaminée, le pelage et le lavage des fruits, la cuisson des aliments permettront de limiter le risque oro fécal.
On conseillera la confection d’une trousse d’urgence comprenant :

- Chimio prophylaxie anti paludéenne

- les traitements symptomatiques :

      • Antalgiques, Antipyrétiques : Paracétamol

      • Anti diarrhéiques : Racécadotril

      • Antiémétiques,

      • Solutés de réhydratation orale

      • Antihistaminiques

- les produits d’hygiène : antiseptique cutané, SHA, pansements.

- la crème solaire,

- un thermomètre, un set de matériel à usage unique

- éventuellement, pour les patients formés à leur utilisation, antibiotiques : Augmentin® (ORL), Oflocet® (Digestif) Pristinamycine® (Cutané)
e) Concrètement, pour mon patient
Il aurait du recevoir toutes ces informations sur les mesures physiques de prévention du paludisme ainsi qu’une chimioprophylaxie anti palustre. Cette mesure de chimioprophylaxie peut cependant être discutable en raison des voyages fréquents effectués en Côte d’Ivoire. Après avis auprès de l’infectiologue de l’hôpital d’André Mignot, il n’y a pas de consensus sur les « non-indications » de chimioprophylaxie en cas de voyages fréquents quant à la durée et les fréquences des séjours… Cette indication est donc posée au cas par cas.
Pour un voyage en Côte d’Ivoire (zone 3) d’une durée de 3 semaines, il aurait du prendre :

  • soit de la méfloquine 250 mg : 1 cp par semaine, à commencer 10 jours avant le départ et à poursuivre pendant le séjour et durant les 3 semaines qui suivent le retour

  • soit de la doxycycline 100mg : 1 cp par jour à prendre pendant le séjour et à poursuivre dans les 4 semaines qui suivent le retour

  • soit atovaquone (250mg) + proguanil 100mg : 1 cp par jour à prendre pendant le séjour et durant la semaine qui suit le retour


En cas de voyages professionnels itératifs et de courte durée en zone impaludée, la chimioprophylaxie est inappropriée. Les mesures de prévention des piqûres de moustiques doivent toujours être appliquées. Chez ces patients, un traitement présomptif peut être prescrit, mais seulement en cas d’impossibilité de prise en charge médicale dans les 12H suivant le début de la fièvre (en cas de voyage dans des zones isolées par exemple)
f) Lettre adressée au médecin traitant
Cher confrère,
Je vous adresse Mr A afin d’effectuer son suivi clinique et biologique pour un accès palustre simple.

Ce jour, Mr A s’est présenté aux urgences d’André Mignot pour fièvre au retour d’un voyage d’affaires en Côtes d’Ivoire. Les examens complémentaires ont permis de mettre en évidence un accès palustre simple avec une parasitémie à 1% (bilan biologique ci joint)

Un traitement par Malarone a été instauré aux urgences. La posologie recommandée est de 4cp par jour en une prise au cours du repas pendant 3 jours. Le patient ne présentant pas de critères de gravité, un traitement ambulatoire est effectué. Les effets secondaires (principalement nausées, vomissements, céphalées) ainsi que les symptômes devant faire consulter en urgence ont été expliqués à votre patient. En cas de nausées, vomissements nous lui avons également prescrit du dompéridone (le métoclopramide diminuant le taux plasmatique d’atovaquone)

Il devra effectuer un nouveau frottis goutte épaisse à J3 (la parasitémie doit être inférieure à 25 % de la valeur initiale), J7 et J28 (la parasitémie doit être négative). Nous lui avons conseillé de vous consulter dès demain afin de vérifier la bonne évolution clinique (absence de fièvre, amélioration de l’état général).

Henry E (interne)

SYNTHESE :

L’accès palustre est une pathologie fréquente, pouvant être mortelle. L’information donnée aux voyageurs quant à la prévention de cette maladie est indispensable. L‘obstacle majeur reste cependant le coût de la chimioprophylaxie, non remboursée par la sécurité sociale.

Il apparait que la majorité des cas est observée chez des patients originaires du pays de destination ou voyageant fréquemment et de ce fait se croyant immunisés ou de patients effectuant fréquemment des voyages dans des régions impaludées sans avoir jamais eu d’accès palustre. L’information doit donc toujours être faite minutieusement, même si le patient prétend être informé, de manière à déjouer cette idée d’immunisation acquise.

Références :

  • BEH, mai 2012

  • Article trends in the knowledge attitudes and practices of travel risks groups towards prevention of malaria (2012 may, malar J)

  • www.sante.gouv.fr

  • pilly

  • recommandations sur la pratique clinique dans la prise en charge du paludisme ) p.falciparum (SPILF)

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