1 Comment estimer la probabilité d'une maladie coronaire ?





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Pôle B – Matière 16/09/2007

ANGOR STABLE - Traitement actuel

I)Introduction




  • L'apparition d'un angor d'effort est toujours une phase critique de l'instabilité: on ne sait pas ce qu'il va devenir! Donc tout angor apparu depuis moins de 7 jours est considéré comme un syndrome coronarien aigu et sera traité comme tel. Après ce délai de 7 jours on pourra parler d'angor stable.

  • L'ischémie myocardique n'entraîne pas forcément de dlr angineuse: seules 50 % des crises d'ischémies visibles à l'ECG sont associées à une dlr angineuse. Les autres sont appelées « ischémies silencieuses » et ne sont repérées que sur un ECG de l'épreuve d'effort ou un Holter ECG.

  • L'objectif de la prise en charge est de s'assurer qu'il ne fasse plus d'ischémie myocardique.

  • Un IEC est prescrit systématiquement chez le coronarien, car 80% des épisodes douloureux sont précédés par une augmentation de la fréquence cardiaque. En fait, en temps normal il y a un mécanisme protecteur qui est la dilatation coronaire. Dans 20% des ischémies myocardiques cela ne fonctionne plus, il y a une vasoconstriction par dysfonction de l'endothélium et altération de la vasomotricité (c'est le principe dans l'athérosclérose).

  • L'angor chronique stable est de très bon pronostic: mortalité < 4%. Donc on ne l'explore pas systématiquement: attention à la balance bénéfice/risque quand on fait des examens complémentaires (d'autant plus que des examens comme la coronarographie et l'angioplastie sont invasifs!). Il faut faire une stratification du risque: on isole un sous-groupe qui a plus de risque et nécessite une exploration.

II)Observation




  • Homme de 48 ans, agriculteur

  • fumeur: 1 paquet/ jour

  • consulte pour une douleur thoracique d'effort présente depuis 4 mois:

il fait 1crise/ semaine, pour des efforts importants ou lors de contrariétés

la dlr est constrictive, rétro-sternale, irradiant dans le bras gauche

elle cède en 30 min après l'arrêt de l'effort

  • il fait 80 kg pour 1,70m

  • TA= 160/100

1)Comment estimer la probabilité d'une maladie coronaire ?




  • ATTENTION: on raisonne toujours en probabilité de maladie coronarienne (d'autant plus fiable que l'expérience clinique du praticien est grande). On n'a jamais de certitude!

  • Critères à prendre en compte :

  • CARACTERE DE LA DOULEUR (via interrogatoire)

  • constrictive

  • localisation: rétro-sternale, irradiant à la mâchoire, dans le bras G, voire aux 2 bras

  • à l'effort

  • cédant rapidement à l'arrêt de l'effort (de l'ordre de 3 min en général) ou à la trinitrine (en moins de 1 min)

ATTENTION: une dlr évoquant une dlr coronarienne et durant plus de 20 min peut être un infarctus!

  • sans caractère typique d'une douleur d'une autre cause, notamment une cause nécessitant une PeC urgente!



  • EXAMEN CLINIQUE

Aucun signe spécifique (si angor non compliqué), mais rechercher des signes orientant ou écartant un des diagnostics différentiels:

Il faut surtout éliminer une autre cause nécessitant une PeC en URGENCE:

  • Pneumothorax (non détaillé car pneumo!)

  • Péricardite aiguë: fièvre, angine, frottement péricardique, signes d'insuff cardiaque droite

  • Dissection aortique: asymétrie des pouls et asymétrie tensionnelle, signes d'épanchement (IC droite...), signes d'insuff aortique (frottement...)

  • Embolie pulmonaire: dyspnée, tachycardie, TVP éventuellement

  • EVALUATION DES FdR

Les FdR augmentent la probabilité de maladie coronaire. Ils sont recherchés: interrogatoire, voire prescription d'examens complémentaires

  • ECHOCARDIOGRAPHIE ET EPREUVE D'EFFORT:

Ne sont pas nécessaires d'emblée

  • ECG

Pas nécessairement

Si dlr qui persiste plus de 20 min afin d'éliminer ou diagnostiquer un IDM

(ici on n'évoque pas l'IDM car dlr qui dure mais plusieurs épisodes depuis 4 mois...)

  • On classe les crises de douleur thoracique par la probabilité de maladie coronaire:

  • Faible <20%

  • Intermédiaire

  • Haute >90%

  • Impossible à évaluer sans épreuve d'effort

  • A partir de là on choisit de faire des explorations supplémentaires ou pas.



  • La glycémie à jeun est normale

  • bilan lipidique à jeun: chol-T = 2,67 g/l

HDL-chol = 0,58

TG = 1,87

LDL calculé = 1,7

  • Hb normale

NOTE: pourquoi doser d'Hb?

L'anémie, de même que la tachycardie présente dans l'hyperthyroïdie donnent un angor fonctionnel.

2)Quels sont les FdR chez ce patient?




  • tabac

  • hypercholestérolémie

  • pas l'HTA car elle n'a été observée que de façon isolée sur une consultation

ATTENTION: les FdR d'athérosclérose (=de maladie coronaire) sont à distinguer du risque cardio-vasculaire d'un patient (dans lequel on prend en compte 3 éléments: FdR, atteinte des organes cibles (IR,...), antécédents cardio-vasculaires).

3)Classification clinique des douleurs thoraciques ; intérêt de l’épreuve d’effort




  • Angor typique(certain):

  • gène thoracique rétro-sternale typique par ses caractéristiques et sa durée

  • provoquée par un effort ou un stress émotionnel

  • soulagée par le repos ou la trinitrine

  • Angor atypique (probable)

2 critères seulement sont présents

  • Douleur thoracique non cardiaque

1 ou aucun critère

Cette classification clinique nous permet de préciser le risque coronarien, et de lancer ou non d’autres examens.

a
Ainsi, le risque coronarien (selon le diagramme de Diamond), augmente avec : l’âge, le sexe masculin, et selon qu’il s’agit d’un angor typique, d’un angor atypique ou que ce soit asymptomatique.
ge


Risque coronarien

Si face à la clinique, la probabilité initiale de maladie coronaire est forte, l’épreuve d’effort sera très souvent positive et donc elle n’est pas très utile : on passe directement à la coronarographie.

Si la proba initiale est très faible, l’épreuve d’effort sera bien souvent négative et donc inutile : si elle la proba clinique est inférieure à 20% on arrête les explorations.

Par contre, lorsque la proba de départ est intermédiaire, l’épreuve d’effort nous permettra vraiment d’avancer : autour de 50%, les épreuves non invasives ont un grand intérêt.

probabilité

après épreuve

d’effort

probabilité pré-test

4)Quel est le traitement à prescrire à la première consultation ? (en attendant épreuve d'effort)




  • En phase de diagnostic, systématiquement : Trinitrine (dérivés nitrés: NATISPRAY par exemple). On préférera la forme spray plutôt que sublinguale (plus fiable)

  • Aspirine en l’absence de CI (allergie, ulcère gastrique ou duodénal en cours d’évolution) : dans le doute on le met, cela ne coûte rien !

  • On aurait pu penser au dipyridamole (= PERSANTINE, antiagrégant plaquettaire) en cas de CI à l’aspirine, mais non! Il entraîne un vol coronaire et donc une ischémie (vasodilatation) des petites artères coronaires ou artères sténosées: il est formellement contre-indiqué dans l’angor !

  • Pas de statine car on est encore en prévention primaire. A ce stade on se limite au régime. Elles seraient discutées si l’ischémie myocardique se confirmait (prévention secondaire).

  • Pas non plus de dérivé nitré retard par voie per-cutanée.

  • Par contre, il faut recommander au patient de ne pas faire d’effort.

5)Quels examens complémentaires faut-il discuter ?


  • RT

  • Epreuve d’effort : seul critère de positivité = sous décalage de ST › 1mm

La fréquence cardiaque à l’effort doit être supérieure à (220 – age du patient), qu'on appelle FMT pour fréquence maximale théorique, sinon l’épreuve est ininterprétable !

  • ECG de repos : indispensable au moment de la crise, il n’est pas obligatoire si l’on est à distance de la douleur.

Dans ce cas, l’épreuve d’effort est positive

Nouvelle étape : le patient est envoyé au cardiologue pour une stratification du risque.

On recherche :

  • Des facteurs de risque : être un homme / angor typique / antécédent d’IDM / diabète / insuline

La probabilité théorique de maladie coronaire augmente avec l’âge et avec le nombre de facteur de risque présent parmi ces 5 là.

Si le risque est faible : on sait que c’est un coronaire mais on se limite au suivi clinique rapproché du patient.

S’il est élevé on ira probablement vers la coronarographie (pour la revascularisation : elle n’est jamais faite dans un but diagnostique !).

  • Une anomalie à l’ECG de repos

  • Une altération de la fonction de VG au repos :

Obtenue à l’échographie par une mesure de la fraction d’éjection, c-à-d (volume du VG diastolique – vol du VG systolique) / (vol VG diastolique)

  • Des critères de gravité à l’épreuve d’effort :

- Capacité maximale d’effort limitée(exprimée en watts correspondant aux paliers de difficulté du tapis roulant, ou en durée d’effort)

- Angor avec sous-décalage du ST› 3 mm

- Profil tensionnel anormal (stagnation ou diminution de la TA à l’effort), ou trouble du rythme ventriculaire (extra-systole, tachycardie, fibrillation…)

Un seul de ces critères suffit à indiquer la coronarographie.

  • Une anomalie à la scintigraphie myocardique de stress ou à l’échocardiographie de stress

- Dlr, modification électrique à l’effort

- Anomalie de perfusion (hypofixation en scinti), permettant de quantifier l’ischémie.

- Nombre de segments akinétiques à l’effort important.

Conduite à tenir en cas d’épreuve d’effort positive sans critère de gravité :

Soit c’est une personne âgée ou qui ne travaille pas : pas de traitement mais surveillance

Soit c’est un jeune, actif : scintigraphie et/ou échographie.

6)Quels sont les objectifs du traitement ?




  • Diminuer la mortalité (augmenter la survie), entre autres en prévenant le risque d’IDM et en réduisant l’ischémie myocardique

  • Soulager les symptômes angineux

Pas nécessairement revasculariser : la coronarographie n’est jamais faite d’emblée dans l’angor d’effort et elle restera exceptionnelle !

7)Quel traitement anti-angineux prescrire en 1° intention ?




  • Β-bloquant

  • Dérivés nitrés retard / inhibiteurs calciques / trimétazidine=VASTAREL (qui agit sur le métabolisme mitochondrial) / nicorandil (inhibiteur des canaux potassiques)

ne sont pas indiqués en première intention devant une épreuve d’effort positive sans douleur, seulement chez les gens symptomatiques. Ils agissent sur les symptômes mais pas sur la mortalité (cependant en post-IDM ils ont un effet sur la mortalité).

  • AAP :

L’Aspirine est systématique, en doses faibles (aussi efficace mais moins d’E2 qu’en dose forte) : 1cp 75 mg / jr suffisent

En cas de CI à l’Aspirine, pas de Ticlopidine=TICLIDE mais Clopidogrel=PLAVIX car diminue le risque de leucopénie et neutropénie

  • statines

Indépendamment du taux de cholestérol. En effet, elles ont un effet anti-inflammatoire (ce qui fait que l'on peut utiliser la CRP pour guider leur dosage) et stabilisent la plaque d’athérome, donc diminution du risque de rupture de plaque. On a une diminution de 30% de la mortalité.

Il n’y a pas d’effet de classe pour l’indication cardiologique des statines (mais on préfère le TAHOR)

La valeur cible est LDL-chol < 1g/l (si on démarre avec un taux déjà inférieur à ce seuil, on délivre la dose minimale de statine).

  • IEC 

systématiques chez tout coronarien. Perindopril=COVERSYL

8)Education du patient – traitement des FdR :


Le traitement des FdR est un élément essentiel du ttt !(correction du risque de mortalité)

  • Echelle de gravité des FdR (en terme de mortalité) :

  1. tabac+++ : augmente la mortalité cardio-vasculaire de 50%. Un sevrage entraîne une réduction de 40 à47% des événements.

  2. LDL-chol

  3. HTA : objectif= TA < 140/90, voire 130/85 si dabète, insuff cardiaque ou insuff rénale.

  4. HVG

  5. Facteurs thrombogéniques (RCPA, anomalie du fibrinogène, déficit en protéine C ou antithrombine III, dysfonction plaquettaire)

    • Instaurer un régime méditerranéen : ttt le plus efficace de la cardiopathie ischémique ! diminution de la morbi-mortalité cardio-vasculaire même en l’absence de diminution du cholestérol.

A base de pain, céréales, fruits et légumes

Préférer le poisson et la viande blanches

Les huiles d’olives et de colza

Margarine enrichie en oméga3 (effet anti-inflammatoire) plutôt que le beurre (mais ne pas faire cuire !)

Supprimer beurre et crèmes… (vous connaissez la chanson !!)

  • Autres facteurs dont la prise en charge apporte un bénéfice moindre :

Diabètes de types I et II - HDL chol : objectif > 0,35 g/l –obésité – sédentarité

Notre petit monsieur reste asymptomatique pendant 5 ans sous Acébutolol 200, Aspirine, Statine et IEC.

Puis apparaît une recrudescences des dlr à l’effort, TNT + (soulagées par Trinitrine) : 4-5 crises par semaine

Il consulte son cardio :

ECG de repos : FC 78, le reste est normal

Epreuve d’effort : positive sans signe de gravité

Il lui donne Adolate 10 mg 3 gel/j et Nitriderm 1 patch sur 24h

L’angor d’effort persiste malgré cela.

III) Précisions sur les traitements:




  • Un patient sous B-bloquant doit avoir une FC < 55-60, sinon c’est soit que la dose est insuffisante, soit qu’il a une activité sympathique intrinsèque (et donc on doit en choisir un autre) – (précisions plus bas)

  • On ne prescrit jamais d’inhibiteur à 1/2vie courte car cela entraîne des variations brutales de TA et donc risque de provoquer une rupture de plaque.

  • Il existe une accoutumance aux dérivés-nitrés! Il faut les laisser posés pendant la journée ou pendant la nuit mais pas les 2 !

1)B-bloquants


- Eviter ceux qui ont une activité sympathomimétique intrinsèque :

Acébutolo=CEPTRAL, Prindolol=VISCEN, Labétalol=TRANDAT

- tous les autres sont d’efficacité comparable

- objectif : FC < 55-60 btt/min

2)Inhibiteurs calciques (IC)


A noter qu’il en existe 2 types : la dihydropyridine, qui diminue la TA mais ne modifie pas la FC, et les IC bradycardisant qui diminuent la FC.

Ils ont un effet sur les symptômes mais pas sur la mortalité

- Choisir une dihydropyridine d’effet prolongé, qui permettra un synergie avec les B-bloquants.

- ne jamais associer 2 bradycardisants

3)Dérivés nitrés


Le mécanisme est une vasodilatation induite, NO dépendante. Ils n’ont pas d’effet sur la mortalité

- Ils sont tous efficaces

- risque d’accoutumance : respecter une fenêtre thérapeutique de 8-12h

- ATTENTION : CI formelle au viagra (100% de décès !). Une personne ayant utilisé du viagra et faisant une crise ne doit absolument pas utiliser son spray !

Malgré la tri-thérapie, l’angor reste invalidant… que fait-on ?

    1. Coronarographie et revascularisation

Indications de la revascularisation (angioplastie trans-luminale avec pose de stent ou pontage aorto-coronarien):

    • critère de gravité

    • angor invalidant

Remarques

Pauline et Charlotte




Le prof n’a pas voulu donner le diaporama, disant qu’il le mettra en pdf sur le site de l’hôpital… d’où mes graph un peu pitoyables ! Mais sinon tout est là!

Excusez-moi s'il y a qlq contradictions avec le bouquin... mais je n'ai fait que répéter ce qu'a dit le prof!


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