 EPU - BS
Questions sur l’arthrose
NOLETTE
21 DECEMBRE 2000
Expert : Dr Anne DESBONNETS ( Institut Calot 62608 BERCK SUR MER )
Animateur : Dr Christian POCQUET
SOMMAIRE
SOMMAIRE 2
TESTONS NOUS 3
INTRODUCTION SUR LA MALADIE ARTHROSIQUE 4
Cas clinique n°1 5
Mise au point sur les traitements anti-arthrosiques de fond 6
Cas clinique n°2 9
Mise au point sur les infiltrations intra-articulaires 10
Mise au point sur les coxibs (VIOXX®, CELEBREX®) 12
Mise au point sur le bilan radiographique 16
Cas clinique n°4 17
Thérapeutiques médicamenteuses 18
Thérapeutiques non médicamenteuses 20
Messages 22
BIBLIOGRAPHIE 23
TESTONS NOUS
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VRAI
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FAUX
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VRAI
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FAUX
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La chondroprotection se définit in vitro sur le chondrocyte
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X
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Il existe une grande variabilité évolutive de l’arthrose d’un individu à l’autre, ce qui nécessite d’inclure beaucoup de patients dans les études de chondro-protection
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Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont plus efficaces que les antalgiques de classe 1 dans les formes douloureuses chroniques de l’arthrose
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L’arthrose des mains a un caractère net héréditaire
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L’exercice physique régulier aggrave les lésions arthrosiques
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Une radiographie/an est nécessaire pour surveiller une coxarthrose
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Le traitement par injection d’acide hyaluronique dans le genou est d’autant plus efficace que la gonarthrose est sévère
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Les anti-arthrosiques d’action lente sont d’autant plus efficaces que la destruction cartilagineuse est importante
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Les coxibs sont des anti-inflammatoires non stéroïdiens plus efficaces que les anti-inflammatoires non stéroïdiens classiques
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Il n’y a pas de parallélisme entre douleurs, gêne fonctionnelle et importance des lésions arthrosiques radiographiques
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INTRODUCTION SUR LA MALADIE ARTHROSIQUE
Maladie plus fréquente chez l’homme avant 50 ans, prédomine ensuite chez la femme, laissant penser que la carence oestrogénique en favorise peut-être l’expression. ( notion jamais démontrée )
Des facteurs mécaniques, tels que les traumatismes articulaires et certaines activités liées au travail ( port de charges ) ou à l’exercice physique ( sport de haut niveau ), sont étroitement corrélés à l’incidence de la maladie.
Un poids corporel excessif est un facteur de risque important de la gonarthrose et de la coxarthrose. Les patients obèses et âgés de plus de 65 ans développent une gonarthrose dans plus de 50% des cas.
Une faiblesse musculaire pourrait accroître le risque d’arthrose.
L’arthrose présente un caractère familial qui est net pour certaines formes topographiques (nodules d’Héberden) suggérant que la prédisposition de l’arthrose est en partie génétique (50% d’hérédité pour l’arthrose des mains).
Une gonarthrose apparaît dans plus de 50% des cas après ménisectomie.
Le rôle de l’alimentation est mis en avant :
- les vitamines C et D seraient protectrices,
- pas de relation avec les vitamines E et Bêta carotène
Cas clinique n°1
Madame GRODOIS âgée de 50 ans souffre des mains depuis 3 ans et signale parfois des épisodes de fluxion articulaire au niveau des IPD.
Elle n’a pas d’antécédent particulier mais signale des déformations identiques apparues chez sa mère et à peu près au même âge.
A l’examen clinique, on note des déformations minimes des IPP et des IPD.
Quels examens demandez-vous ?
- NF
- VS
- acide urique
- calcémie
- TSH us
- radiographie de mains de face
Quels traitements symptomatique et de fond proposez-vous ?
traitement symptomatique proposé
en 1ère intention :
- Paracétamol, maximum 4 gr/jour
en 2ème intention :
- Paracétamol + anti-inflammatoire non stéroïdien
traitement de fond proposé
- anti-arthrosique d’action lente
Mise au point sur les traitements anti-arthrosiques de fond
La chondroprotection :
se définit in vivo par un ralentissement ou un arrêt de la progression anatomique d’une arthrose. On ne peut pas assimiler ce terme aux seuls effets bénéfiques observés in vitro sur le chondrocyte ou le cartilage.
Il n’existe pas de traitement chrondroprotecteur de référence, donc grandes difficultés d’interprétation des essais thérapeutiques.
Des études randomisées en double aveugle contre placebo ont montré un certain degré d’efficacité sur les symptômes, supérieurs au placebo avec un délai d’action de 4 à 6 semaines.
Les actions de ces traitements se font :
1) sur les cytokines en tant d’inhibiteurs alors que les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont inhibiteurs des cyto-oxygénases qui conduisent à la production de prostaglandines.
2) certains anti-arthrosiques d’action lente ont un effet sur certaines métalloprotéases (Diacerhéine, Chondroïne sulfate, dérivés d’avocat et de soja).
3) on signale une action sur l‘Interleukine 1 comme inhibiteur sur la production de ces enzymes.
4) inhibition des radicaux libres, effet anabolique sur la synthèse des collagènes, modulateur de la mort cellulaire, sur la production des facteurs de croissance.
Médicaments disponibles en FRANCE
Chondroïtine sulfate (CHONDROSULF 400®, STRUCTUM®)
5 études ont montré, en double aveugle, une efficacité symptomatique significative de la Chondroïtine sulfate apparaissant entre 1 mois ½ et 3 mois et persistant au moins 3 mois après l’arrêt du traitement.
Une autre étude menée sur un an, a montré une stabilisation du pincement fémoro-tibial interne alors que l’on observait une dégradation en présence de placebo.
La Diacerhéine (ZONDAR®, ART 50®)
Principale activité anti Interleukine 1
4 études prouvent son efficacité avec un effet rémanent au moins 2 mois après l’arrêt du traitement, les effets apparaissent entre J 20 et 2ème mois.
Tolérance globale jugée assez bonne (40% de selles molles )
Echodiah, dernière étude concernant la Diacerhéine menée chez 507 patients et pendant une durée de 3 ans, n’a pas montré d’évolution sur l’interligne articulaire coxo-fémoral, une étude plus fine des compléteurs a montré un effet bénéfique sur le pincement mais un nombre important de sorties d’étude est à signaler.
Les insaponifiables d’avocat et de soja (1/3 d’avocat, 2/3 de soja) , (PIASCLEDINE 300®)
Action inhibitrice sur l’Interleukine 1
2 études ont montré l’effet bénéfique de ce traitement sur la réduction de la douleur et l’amélioration fonctionnelle (48 % d’évolution favorable sous IAS et 26 % sous placebo, l’effet est rémanent à 1 mois.
La dernière étude a été menée chez 108 patients atteints de coxarthrose et pendant une durée de 2 ans et n’a pas montré d’effet sur l’interligne comparé au placebo mais une étude des sous-groupes de patients met en évidence un effet bénéfique chez les patients les plus atteints au début de l’étude.
Les granions de cuivre (ampoule contenant 0,3 mgr de cuivre)
1 étude a été menée à la posologie de 0.9 mgr/jour, comparée au placebo sur 211 gonarthrosiques pendant une durée 4 mois, l’effet est positif le 1er mois et d’autant plus marqué que les patients sont initialement peu douloureux.
Pas d’effet bénéfique dans une étude récente comparant Oxacéprol 600 à 1200 mgr/jour contre placebo.
Tolérance de ces traitements.
Elle est globalement assez bonne
- Chondroïtine sulfate :
1.5 % à 4 % d’arrêts d’étude
5 à 20 % d’effets indésirables (épigastralgies, pyrosis)
- Diacerhéine
2 % à 32 % d’arrêts
16 à 40 % d’effets indésirables (selles molles, diarrhées, urines foncées)
- insaponifiables de soja et d’avocat
4 % d’arrêts
11 à 27 % d’effets indésirables (intolérance digestive principalement)
- granions de cuivre
2 % d’arrêts
14 % d’effets indésirables, comparables au placebo
Conclusion
Ces différents traitements ont soulevé de nombreux espoirs des dernières années.
Nous disposons de traitements symptomatiques à effet retardé mais prolongé qui offrent des alternatives intéressantes aux antalgiques et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens de toxicité beaucoup plus importante.
Le terme de chondromodulateur convient mieux que chondroprotecteur.
EN PREMIERE INTENTION :
PARACETAMOL 4 g/jour
Cas clinique n°2
Monsieur DUGENOU, chauffeur-livreur, âgé de 50 ans, présente une arthrite du genou gauche évoluant depuis 3 semaines et persistante sous anti-inflammatoire non stéroïdien (VOLTARENE® 50, 3/jour). L’an dernier, il a présenté le même tableau clinique qui a duré 1 mois.
Quels sont les examens que vous allez réaliser ? et quel traitement proposez-vous ?
Les examens à réaliser sont :
- bilan sanguin :
NFS,
VS,
CRP,
uricémie,
glycémie à jeun
- radiographies de contrôle
genou gauche,
face + profil
+ incidence de Schuss si réalisée l’année précédente.
Traitement à proposer :
Compte-tenu de l’échec des antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens, il est licite de proposer un geste infiltratif avec ponction articulaire préalable.
Analyse du liquide de ponction avec cytologie, chimie, recherche de cristaux.
Infiltration soit cortisonée, soit d’acide hyaluronique.
L’année suivante, il présente le même tableau clinique mais depuis il est soumis à un traitement par anti-vitamines K pour une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire.
Avez-vous la même attitude thérapeutique ? et pourquoi ?
En raison du risque hémorragique, les anti-vitamines K contre-indiquent le traitement anti-inflammatoire non stéroïdien, les infiltrations d’acide hyaluronique ou de cortisone, la synoviorthèse ou le lavage articulaire.
Les traitements que l’on peut proposer sont :
- les antalgiques (Paracétamol en 1ère intention)
- les anti-arthrosiques d’action lente
- la mise en décharge relative avec l’utilisation d’une canne
- l’application de glace
en cas de résistance, on peut avoir recours aux anti-inflammatoires non stéroïdiens de nouvelle génération anti COX 2.
Mise au point sur les infiltrations intra-articulaires
1) infiltrations cortisonées : (ALTIM®, DIPROSTENE®)
ont pour but d’inhiber la sécrétion de protéases par les chondrocytes et la synoviale
5 essais thérapeutiques ont évalué leur efficacité versus placebo avec un suivi de 4 semaines à 6 mois.
Le soulagement de la douleur et l’amélioration des amplitudes articulaires sont statistiquement supérieurs comparés au placebo pendant uniquement 1 à 2 semaines après l’infiltration. Après, l’efficacité est comparable au placebo.
Cependant que lors de ces études, il n’a pas été précisé si le corticoïde était d’action retard ou rapide et la dose de cortisone n’a pas été prise en compte.
Le résultat est indépendant de la présence ou non d’épanchement, l’efficacité est identique à 6 semaines.
Respect strict des contre-indications : diabète non équilibré, infection cutanée ou générale.
Prévoir repos de 24 à 48 heures après l’infiltration.
2) infiltrations de dérivés de l’acide hyaluronique
(SYNVISC®, HYALGAN®, ORTHOVISC®)
sont des dérivés de l’acide hyaluronique de haut poids moléculaire pour le SYNVISC® et l’ORTHOVISC®
Ne concernent que les infiltrations de genoux et nécessitent pour l’HYALGAN® 3 à 5 injections (1/semaine), pour SYNVISC® et ORTHOVISC® 3 injections à 1 semaine d’intervalle
Les contre-indications sont la stase veineuse lymphatique, les infections cutanées ou une infection évolutive.
7 études ont été réalisées pour HYALGAN® versus placebo, montrant une efficacité retardée et un effet rémanent jusqu’à 1 an.
3 études ont été réalisées pour le SYNVISC® versus placebo montrant une supériorité du SYNVISC® à 3 et 6 mois.
Une étude a été réalisée à l’hôpital COCHIN avec évaluation des scores arthrosiques retrouvant une chondroprotection après un an de traitement. une autre étude animale a montré une aggravation au contraire des lésions arthrosiques, secondaire à une sur-utilisation de l’articulation après les infiltrations.
Procurent une amélioration de la symptomatologie comparable à celle obtenue après infiltration de corticoïdes mais de manière plus lente et plus prolongée.
Est d’autant plus efficace que l’arthrose est débutante ou modérée avec peu ou pas d’épanchement.
Les effets secondaires sont principalement locaux et peuvent persister pendant 3 semaines à type de synovite aiguë.
3) le lavage articulaire
Le but est de retirer les cytokines et les métalloprotéases ainsi que les petites dégradations du cartilage, les débris cartilagineux et les cristaux de pyrophosphate de calcium en suspension dans la cavité articulaire.
Une étude a été réalisée au sein de la SFR retrouvant un effet plus prolongé (à 6 mois) que l’injection d’ALTIM® seule, la tolérance est bonne mais l’agressivité supérieure à l’infiltration cortisonée.
L’indication est la gonarthrose en poussée avec épanchement chronique résistant au traitement médical
4) les lavages + infiltration cortisonée
L’efficacité d’un lavage articulaire + infiltration de corticoïde est supérieure au placebo et est également supérieure au lavage ou à l’infiltration seuls
5) les synoviorthèses à l’Ytrium 90®
Les indications principales sont l’hémarthrose ou l’épanchement chronique avec ou sans chondrocalcinose articulaire.
Il n’y a pas eu d’étude comparative versus placebo ou infiltration de corticoïde.
Mise au point sur les coxibs (VIOXX®, CELEBREX®)
Les coxibs inhibent préférentiellement la COX 2 sans inhiber la COX 1 gastroprotectrice.
Ils ont une efficacité comparables aux anti-inflammatoires non stéroïdiens classiques sans les effets secondaires digestifs.
8 études sur 5435 patients en comparaison avec les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens montrent une réduction de 49 % sur 12 mois des complications digestives.
Sous CELEBREX®, après 13 mois de traitement, au double de la posologie recommandée et en comparaison au Diclofénac (150 mgr/jour) et Ibuprofène (2400 mgr/jour), on a noté une diminution des effets secondaires gastro-intestinaux.
CONCLUSION :
10 recommandations européennes pour le traitement de la gonarthrose
(EULAR)
le traitement de la gonarthrose doit être personnalisé en fonction de l’âge, des affections associées, des activités professionnelles, de la présence ou non de signes inflammatoires locaux
prise en charge optimale de la gonarthrose : médicaments et thérapeutiques non médicamenteuses
le Paracétamol est l’antalgique de 1ère intention, à poursuivre au long cours en cas d’efficacité suffisante
les anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie générale sont à utiliser chez les patients ne répondant pas au Paracétamol (4 gr/jour) ou au Paracétamol associé aux anti-inflammatoires locaux ou, en cas de gonarthrose, en poussée congestive.
la gonarthrose avec épanchement justifie d’une ponction évacuatrice associée à une infiltration de corticoïde
les anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente (Chondroïtine sulfate, Diacerhéine, acide hyaluronique ...) auraient un effet structuromodulateur qui reste à confirmer
l’effet symptomatique des anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente est probablement modeste
les thérapeutiques non médicamenteuses doivent comprendre des exercices réguliers, l’utilisation d’une canne, un chaussage adapté (dont les semelles), l’éducation du patient, et la réduction de la surcharge pondérale
les exercices sont fortement recommandés notamment pour tonifier les quadriceps et pour préserver la mobilité
il faut envisager les prothèses en cas de douleurs rebelles associées à un handicap et une destruction radiologique.
EN DEUXIEME INTENTION :
PARACETAMOL
+
AINS
EN CAS D’ECHEC :
Pensez au
Geste Infiltratif
Cas clinique n° 3
Madame JAMBANLER, 70 ans, se plaint de gonalgies droites apparues il y a 6 mois. Elle présente une réduction importante de ses déplacements et signale des difficultés lors de l’habillage, en particulier, elle n’arrive plus à enfiler ses collants.
L’examen de son genou droit est strictement normal.
Que devez-vous rechercher à l’examen et quel bilan radiographique demandez-vous ?
Examen de l’articulation coxo-fémorale :
recherche d’une douleur à la mobilisation
réduction des amplitudes articulaires
(à évoquer en raison d’une gêne à l’habillage).
Ne pas hésiter à réaliser des contrôles radiographiques à 3 mois si résistance au traitement et douleurs ou gêne croissantes, pour rechercher une coxarthrose destructrice rapide.
NB. Nécessité d’un examen rachidien et neurologique à la recherche d’une cruralgie, cause parfois de gonalgies isolées.
Mise au point sur le bilan radiographique
La radiographie standard comparative reste l’examen de choix pour confirmer le diagnostic d’arthrose qui repose sur la présence de :
- ostéophytes,
- pincement de l’interligne articulaire,
- ostéocondensation,
- géodes.
Quelles incidences demander ?
Pour les MI
- hanche : bassin debout face
Faux Profil de hanche droit et gauche
- genou : Face en charge
Profil
incidence axiale rotulienne
+/- incidence de Schuss à 30% de flexion
( pour démasquer les pincements débutants )
- cheville : Face en charge
Profil
Pour les MS
- épaule : Face
+/- rotation
- coude : Face
Profil en semi flexion
- poignet : Face
Profil
- main : Faces sur même plaque (faible coût et grande rentabilité)
Cas clinique n°4
Madame MALPARTOUT, 45 ans, que vous suivez depuis 5 ans, vous consulte de plus en plus fréquemment pour des douleurs arthrosiques généralisées intéressant principalement le rachis cervico-dorso-lombaire, les mains, les hanches et genoux.
L’examen clinique est pauvre ne retrouvant aucun signe d’arthrite, les amplitudes articulaires sont modérément diminuées au niveau des hanches et genoux et le bilan radiographique met en évidence des lésions dégénératives débutantes sur l’ensemble des régions atteintes.
Quelle sera votre stratégie thérapeutique ?
En 1ère intention, le Paracétamol
En 2ème intention, association aux AINS par voie locale ou générale
Les antalgiques de pallier 2 (Codéiné, Dextropropoxyphène, Tramadol)
Les antalgiques de pallier 3
Que pouvez-vous lui proposer en dehors des thérapeutiques médicamenteuses ?
Mise en décharge Les orthèses Les semelles La kinésithérapie La perte de poids L’utilisation d’une canne pour mise en décharge relative. Exercices physiques réguliers (natation, marche, bicyclette, gymnastique quotidienne). La crénothérapie
Thérapeutiques médicamenteuses
En 1ère intention, le Paracétamol
Considéré comme peu puissant, mais aucune des 200 études cliniques comparant l’efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens et du Paracétamol n’a réussi à démontrer la supériorité des AINS sur le Paracétamol.
184 gonarthroses Paracétamol 4 gr/jour = Ibuprofène (1200 mgr/jour : dose analgésique) = Ibuprofène (dose anti-inflammatoire : 2400 mgr/jour).
Sa tolérance est excellente.
Toxicité hépatique si intoxication massive ou si atteinte hépatique pré-existante (intoxication alcoolique ou jeûne prolongé).
L’ingestion chronique pourrait être responsable de néphropathie chronique.
Excellent rapport bénéfice/risque/coût et absence d’épuisement de l’effet ou d’accoutumance lors des traitements répétés au long cours.
En 2ème intention :
association aux AINS par voie locale ou générale et par ordre de toxicité croissante et pour une durée limitée (1 à 2 semaines).
Efficacité liée à l’inhibition de la cyclo-oxygénase 2 (COX 2) et de la synthèse des prostaglandines qui en résulte.
Dans les études, sont souvent comparés aux placebo donc efficacité indiscutable.
Mais pas d’effet supérieur en comparaison au Paracétamol sur les douleurs arthrosiques mécaniques.
Efficacité d’autant plus importante que l’arthrose est en poussée inflammatoire et en association aux antalgiques à pleine dose pour diminuer la posologie d’anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Essai de classement en fonction de gastro-toxicité.
souvent utilisé à dose faible, à dose plus forte, toxicité identique à l’Indométacine ; en vente sans ordonnance ! ! !
Diclofénac.
Nabumétone.
Naproxène
Piroxicam
Indométacine
Toxicité rénale bien connue surtout si âge avancé, association aux IEC et diurétiques, néphropathie pré-existante.
On a évoqué un effet délétère sur le cartilage avec l’Indométacine et l’Aspirine, les études sont cependant contradictoires.
Les antalgiques de pallier 2 (Codéiné, Dextropropoxyphène, Tramadol)
sont plus efficaces que les antalgiques de pallier 1 mais moins bien tolérés au début du traitement.
A 4 semaines, l’effet est identique au Paracétamol simple (étude sur 158 coxarthrosiques).
Pour le Tramadol :
Amélioration des symptômes douloureux (70 % contre 50% sous Dextropropoxyphène (300 mgr/jour), mais effets indésirables importants, étude sur 264 gonarthroses ou coxarthroses.
Efficacité comparable au Diclofénac à 4 semaines chez 60 patients arthrosiques mais effets secondaires nettement plus importants.
Les Opioïdes mineurs :
Manifestations digestives importantes : nausées, vomissements, constipation et effets neuro-sensoriels (somnolence, vertiges)
Prudence chez le sujet âgé.
Les antalgiques de pallier 3
Pas d’étude clinique dans l’arthrose.
Sont réservés aux arthroses invalidantes et hyper algiques inopérables ou en attente de chirurgie, à dose faible progressivement augmentée.
Nécessitent une prévention des effets secondaires (constipation).
Thérapeutiques non médicamenteuses
Mise en décharge
Lors des poussées congestives, la mise en décharge des articulations portantes (genoux et hanches) pendant 6 semaines préserve le cartilage restant lorsqu’il existe une chondrolyse rapide.
Les orthèses
améliorent les scores fonctionnels et la qualité de vie, réduisent les manifestations douloureuses liées à l’exercice
Les semelles
également pour les articulations portantes
par exemple : coin externe valgisant pour la gonarthrose unicompartimentale interne : aurait une action sur la douleur mais pas sur le périmètre de marche.
La kinésithérapie
permet d’entretenir les mobilités articulaires pour éviter le flessum, permet l’entretien des capacités musculaires.
C’est un moment privilégié pour assurer l’éducation des patients.
La perte de poids
primordiale pour les articulations portantes.
L’utilisation d’une canne
pour mise en décharge relative.
Exercices physiques réguliers
(natation, marche, bicyclette, gymnastique quotidienne).
La crénothérapie
est un complément d’efficacité dans le soulagement des douleurs et l’entretien des mobilités articulaires.
Le bénéfice est différé en général mais on note une diminution de la consommation médicamenteuse (anti-inflammatoires et antalgiques). Cependant, les études menées sur ce sujet aboutissent à des résultats contradictoires et controversés.
Le bénéfice est essentiellement fonctionnel.
Les techniques utilisées : l’eau sous forme de bains et douches (douche sous-marine, douche au jet, vapeur). Pelothérapie application locale ou générale de boue). Kinésithérapie.
Les indications :
arthrose des articulations portantes,
des mains,
arthrose rachidienne
quand il n’y a pas d’indication chirurgicale à court terme
NB. Coût des remboursements : le coût pour un malade est supérieur au remboursement des caisses de sécurité sociale et correspond environ à 3 examens IRM. Une étude économique, honnête et rigoureuse permettrait certainement d’analyser les entrées (cotisations des salariés et employeurs) et sorties, la balance pencherait très certainement en faveur du maintien des cures thermales.
Dans la Gonarthrose :
Des Thérapeutiques
non médicamenteuses
existent et soulagent
Messages
EN PREMIERE INTENTION :
PARACETAMOL 4g/jour
EN DEUXIEME INTENTION :
PARACETAMOL 4g/jour
+
AINS
EN CAS D’ECHEC :
Pensez au
Geste Infiltratif
DANS LA GONARTHROSE :
Des Thérapeutiques
non médicamenteuses
existent et soulagent
BIBLIOGRAPHIE
Réflexions Rhumatologiques n° 31, Tome 4, septembre 2000
- Inflammation, douleur et Arthrose
Bernard BANNWARTH, Laurent MALTERRE
- Antalgiques dans l’arthrose
Pierre KHALIFA
- Les traitements symptomatiques d’effet retardé et prolongé dans l’arthrose
Emmanuel MAHEN, Corinne VINCIGUERRA
- Place de la crénothérapie dans la prise en charge de l’arthrose
Bernard DELCAMBRE
La lettre du Rhumatologue, n° 265, octobre 2000
- Existe t-il actuellement un médicament ralentissant l’évolution de l’arthrose des MI ?
X. CHEVALIER
Arthritis Rheum 2000 ; 43 : 1192 - 203
- Intra articular injection of hyaluronian as treatment for osteoarthritis, what is the evidence ?
BRANDT Kenneth D, SMITH GN Jr, SIMON LS
Rhumatologie pratique n° 195, cahier du 2 juin 2000
- Recherche et thérapeutiques dans l’arthrose
Kenneth D. BRANDT
Rhumatologie pratique n° 195, septembre 2000
- Recommandations de la prise en charge de la gonarthrose
G. RAYZBAUM
Rhumatologie pratique n° 194, mai 2000
- Les traitements locaux de la gonarthrose
X. AYRAL
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