Résumé Durant mon passage dans l'aile de rhumatologie du service de médecine interne rhumatologie à la Croix Saint Simon, j'ai fait la connaissance de madame G, 80 ans, transférée des urgences de l'hôpital pour suite de la
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RESUME COMPLEXE DE SITUATION AUTHENTIQUE n° 3
Durant mon passage dans l'aile de rhumatologie du service de médecine interne rhumatologie à la Croix Saint Simon, j'ai fait la connaissance de madame G, 80 ans, transférée des urgences de l'hôpital pour suite de la prise en charge d'une lombosciatique aigue droite mécanique. Son médecin traitant l'y avait adressé pour persistance de la symptomatologie avec résistance au traitement antalgique de palier 2 comprenant des anti-inflammatoires non-stéroidiens. L'urgentiste qui l'a prise en charge a relayé le traitement par des anti-inflammatoires non stéroidiens par voie intraveineuse, ce qui n'a pas apporté de bénéfice sur sa symptomatologie douloureuse. Par contre la patiente est arrivée dans le service avec une poussée tensionnelle à 180/90. Son traitement de fond comprenait un ARA2 pour une HTA essentielle non compliquée. Il s'agissait d'une patiente d'origine espagnole, parlant mal le français, veuve, avec 2 enfants présents. Elle était jusqu'alors autonome au domicile et marchait avec une canne. Depuis le début de l'épisode douloureux, la patiente était constamment alitée. Ses enfants passaient matin et soir lui porter les repas. Parmi ses antécédents notables, il existait une HTA, une fracture vertébrale post-ostéoporotique, des "troubles de la personnalité" et une maladie de Parkinson. Son traitement quotidien comprenait en plus de l’ARA2: Seroplex, Actonel en prise hebdomadaire, Zyprexa et Parkinane. Pour la douleur, le traitement comprenait de la Lamaline. Elle ne prenait ni antiagrégant plaquettaire ni anticoagulant. Depuis une semaine et demi, la patiente présentait une impotence totale à la marche avec un confinement au lit. L'interrogatoire n'était pas facile notamment à cause de la barrière de la langue et de l’hypoacousie. Le trajet de la douleur n'était pas typique, la patiente ne montrait pas précisément avec le doigt le trajet de celle-ci. Alternativement, elle montrait le pli de l'aine et la face antérieure de cuisse puis le dos et la face postérieure de jambe droite. L'examen clinique restera marquant tant pour ma chef de clinique qui l'avait vu aux urgences que pour moi. En premier lieu le plus frappant était la raideur importante de la patiente. Lors du debrieffing avec ma chef, celle-ci m'a raconté sa difficulté à l'examiner sur le brancard des urgences et sa difficulté à la verticaliser sans aide. A l'examen, la raideur était majeure et très invalidante. Elle ne touche pas uniquement le tronc et le rachis lombaire mais aussi les membres. La patiente tremblait de façon plutôt symétrique mais surtout de la mâchoire ce qui m'a fait reconsidérer le diagnostic de maladie de Parkinson. Elle boitait lorsque je la faisais marcher et elle manquait de tomber. La marche était à petits pas, peu assurée. Aucun déficit sensitivo-moteur n'a été mis en évidence. La patiente était penchée en avant. Le reste de l'examen retrouvait une raideur à l'examen des hanches avec une flexion de hanche quasi impossible des deux côtés! Il n'existait pas de signe de Lasègue, ni de signe de la sonnette. Quant à l'anesthésie en selle, aucun moyen de le savoir mais d'après le fils qui traduisait simultanément mon discours, elle continuait tant bien que mal à aller aux toilettes, sans perte d'urine ni de selle. Cette patiente de 88ans avait les yeux grands ouverts, à l'afflux de chaque information qu'elle pourrait comprendre, se tournant régulièrement vers son fils pour la traduction. Elle acquiesçait volontiers aux paroles de son fils. Pourtant elle paraissait inquiète et confinée au fond de son lit. J'ai expliqué à son fils l'objectif de l'hospitalisation: trouver la cause de la douleur, traiter sa douleur et anticiper un retour à domicile. Un avantage indéniable de cet hôpital est la tenue irréprochable du dossier médical, avec en charge de cette tâche la plus "punchy" et souriante des personnes: Toumya. A l'unanimité Toumya représente une tornade de joie de vivre. Impossible de ne pas l'entendre quand elle arrive, que vous soyez dans le service ou encore dans la chambre de garde. Et elle commence tôt le matin, tous les internes de garde peuvent en témoigner. Pour revenir au dossier médical, Toumya met du cœur à ce qu'il soit impeccablement tenu. Chaque dossier comprend l'intégralité des informations ayant trait au patient dans l'hôpital: chaque spécialité y est représentée, chaque compte-rendu y est bien classé. La médecine interne rhumatologie est représentée par la couleur bleue. Et quand je étais de garde aux urgences et qu'un patient connu de l'hôpital venait en consultation, je n'étais pas mécontente de trouver rapidement un compte-rendu d'hospitalisation du service de médecine interne/rhumatologie pour avancer dans ma démarche diagnostique! J'ai ainsi appris que ma patiente avait déjà consulté une rhumatologue attachée au service, qu'il existait déjà deux ans plus tot un canal lombaire rétréci sur arthrose lombaire étagée et surtout qu'elle avait présenté une intolérance au traitement par Risperdal relayé par du Zyprexa. J'ai retrouvé aussi le nom du médecin traitant et du psychiatre dans les correspondants. Je me suis noté de les contacter dès le lendemain. Le lendemain matin, aux transmissions, la tension s'était normalisée avec l'arrêt des anti-inflammatoires et la nuit avait été calme. Le contact téléphonique avec le généraliste m'a appris que la prescription de Zyprexa était ancienne. Elle m'a conseillé de me référer au psychiatre en vue d'une modification du traitement neuroleptique. Celui-ci a confirmé l'existence d'un syndrome parkinsonien pour lequel il avait instauré le Parkinane, mais sans grand effet. Nous avons décidé d'un commun accord entre le psychiatre et les médecins du service de réaliser un test thérapeutique en arrêtant le Zyprexa et Parkinane devant la raideur invalidante occasionnée et de surveiller la régression de la raideur et la réapparition des idées de persécution. Le bilan complémentaire a confirmé l'aggravation du canal lombaire rétréci et la présence d'une coxarthrose bilatérale évoluée prédominant à droite. La raideur de la patiente était multifactorielle. Dans ce contexte nous avons pris la décision de traiter chaque composante de la raideur: la iatrogénie, le canal lombaire rétréci et la coxarthrose droite. La patiente a bénéficié d'une infiltration épidurale et d'une infiltration de hanche droite, sous scopie. Nous avons vu l'amélioration progressive de la patiente avec une nette disparition de sa raideur globale, une disparition partielle des lombalgies et une reprise de la marche quasiment sans boiterie et sans canne! Elle est finalement rentrée au domicile avec une majoration des aides, organisée par l'assistante sociale de notre service. 2. Investigations et décision du sujet présenté Le choix du sujet pour le RSCA de ce semestre s’est décidé assez tard. Après avoir passé trois mois dans l’aile de médecine interne, j’ai changé d’aile pour la rhumatologie. Le chef du service possède les deux spécialités: interniste et rhumatologue. Son service est un peu atypique et comprend trois ailes bien distinctes formées de médecine interne, aval des urgences, rhumatologie et d’une aile très spécialisée dans les infections ostéo-articulaires. Il s’agit même du centre de référence des infections ostéo-articulaires. Durant les trois mois de médecine interne, les pathologies principales comprenaient la prise en charge des patients atteints d’un cancer: thomboemboliques, infectieuses, fin de vie (les patients étant suivis dans le service d’oncologie des Diaconesses, rattaché à la Croix Saint Simon), mais aussi pneumopathie, infections urinaires, bilan d’anémie. Malgré que le recrutement était en grande partie via les urgences de l’hôpital, je ne trouvais pas de réel sujet pouvant correspondre à un RSCA et me faire progresser dans ma prise en charge. En rhumatologie, le recrutement est très différent. Il s’agit principalement d’admissions programmées pour infiltrations de hanche, épidurales, intradurales. Les patients sont en bon état général, en témoigne l’ordonnance médicamenteuse qui ne comprend la plupart du temps que peu de médicaments! Les patients restent en moyenne trois à quatre jours et contrairement aux patients de médecine interne, en peu de temps les patients sont améliorés de leurs symptômes. Pour le cas de la patiente présentée, hormis le fait qu’elle était admise via les urgences, il s’agissait d’une prise en charge globale, centrée sur la patiente. Il n’existe que peu de stage de spécialité tel la rhumatologie ouverts aux internes de médecine générale. Les trois mois passés en rhumatologie m’ont permis d’envisager une meilleure prise en charge des affections rhumatologiques en pratique de ville. 3- Questions soulevées dans le récit Le dossier de Mme G m’a semblé un dossier approprié pour la rédaction d’un RSCA tant la prise en charge a été multidisciplinaire et centrée sur le patient. Je me suis demandée comment aurait été ma prise en charge si j’avais reçu cette patiente en ville. J’ai décidé de discuter autour de trois axes: le premier: la prise en charge de l’arthrose. Il s’agit d’une maladie à prévalence élevée dans le monde entier, tout groupe ethnique confondu. Selon l'âge, la prévalence varie entre 9% pour les moins de 20ans, à 90% chez les plus de 65ans.1 Aux USA, des auteurs ont estimé la prévalence de l'arthrose du genou à 44% chez les sujets de plus de 80ans.2 En France, l'arthrose est l'affection rhumatismale la plus fréquente avec environ dix millions de personnes atteintes et 4,6millions de personnes symptomatiques.3,4 Il s'agit d'un motif fréquent de consultation chez le généraliste et d’un facteur majeur sur le retentissement et la qualité de vie.5 Le diagnostic d’arthrose est aisé. Son traitement comporte plusieurs modalités: pharmacologiques et non pharmacologiques, fondées sur les recommandations de l'OARSI (Osteoarthritis Research Society International).6,7 Le traitement médical du rhumatisme arthrosique comprend des antalgiques de palier progressivement croissant, des infiltrations, des anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente mais aussi des exercices physiques, une éducation thérapeutique et des aides techniques. A travers le cas de la patiente et deux articles sur la prise en charge en rhumatologie publiés dans la revue du praticien, l'objectif était de faire une mise au point sur les divers traitements à proposer à la patiente. le deuxième axe développera la prise en charge de l’ostéoporose. L’ostéoporose est une cause de morbidité chez le sujet âgé et de mortalité avec 30% de mortalité à 1 an pour les fractures du col fémoral.8 Il s’agit d’une maladie sous-diagnostiquée, sous-traitée et dont le traitement est peu suivi par les patients. Le sujet de l'ostéoporose est particulièrement intéressant tant les pratiques en médecine générale divergent des recommandations. Lors d'une séance de tutorat, l'un des participants a développé le sujet de l'ostéoporose puis a suivi un débat avec les autres participants et les généralistes intervenants. Il était frappant de voir la différence entre les pratiques réalisées en ville et les pratiques d'un service de rhumatologie tel que le mien. Nous verrons à travers notre patiente, à priori traitée au long cours par Actonel, comment optimiser ce traitement. Enfin le troisième axe s’orientera sur les démarches sociales et administratives pour un retour au domicile réussi. Chez les plus de 80 ans, l’hospitalisation représente un haut risque de décompensation de pathologies et de grabatisation.9 Au delà de huit jours d’hospitalisation, le risque de complication suite à l’hospitalisation est majeur: chute, infection nosocomiale. Au delà des statistiques de durée moyenne de séjour hospitalier, il est crucial d’organiser au plus vite un retour au domicile en toute sécurité pour éviter de revoir consulter les patients le week-end aux urgences de l'hôpital. Il s’agit du rôle de l’assistante sociale attachée au service. Chez notre patiente de 88ans, nous avons préféré jugé de l'évolution de la symptomatologie douloureuse et de la raideur avant d'envisager un soin de suite et de réadaptation (SSR) ou un retour à domicile. Après réalisation des différentes infiltrations et modifications thérapeutiques, la raideur a diminué de façon significative ainsi que la douleur permettant une reprise de la marche. Nous avons préféré un retour à domicile avec majoration des aides à domicile plutôt d'un SSR. 4- Comment et où trouver des pistes de réponses Pour répondre à ces trois axes, les pistes d'acquisition des connaissances ont été diverses. D'abord, les différents praticiens de mon service: rhumatologues, internistes, spécialiste en soins de support. Je me suis rendue à une soirée sur les actualités de l'ostéoporose organisée par mon service. Mes recherches sur internet se sont concentrées sur Pub Med10, Cofer11, les différents services publics pour les personnes âgées12. Enfin je suis abonnée à la revue du praticien médecine générale qui a publié récemment deux articles sur les actualités thérapeutiques en rhumatologie.13 Mais je dirai que la majorité de l'acquisition des connaissances s'est faite par l'échange des informations entre personnes compétentes au gré de leur expériences dans les différents services. 5- Quelles acquisitions ? Concernant le sujet de l'arthrose, il s'agit d'un sujet très vaste, notamment à cause des diverses localisations: rachidienne, épaule, poignet, arthrose digitale, coxarthrose, gonarthrose. L'arthrose de cheville est elle plus rare et toujours secondaire, le plus souvent post-traumatique. Dans la situation présentée, la patiente avait plusieurs localisations d'arthrose avec une coxarthrose bilatérale prédominant à droite et une lombarthrose responsable d'un canal lombaire rétréci symptomatique. Nous avions donc une cause retrouvée à cette raideur de hanche droite avec quasi aucune rotation de hanche possible. L'examen du rachis a été réitéré après arrêt du Zyprexa et du Parkinane. L'examen du rachis a montré une raideur moindre du rachis mais une attitude antalgique en antéflexion et une recrudescence de la douleur lombaire et de la radiculalgie droite en hyperextension du rachis. Le traitement proposé à la patiente comportait une infiltration de hanche droite par une ampoule d'Altim© sous scopie et une infiltration épidurale au lit de la patiente avec une ampoule d'Hydrocortancyl. Ces thérapies reposent sur des études ayant prouvé leur efficacité dans ces deux pathologies. Pour les infiltrations épidurales, des études ont prouvées leur efficacité dans le traitement des lombalgies et des sciatiques depuis les années 1990.14,15,16,17,18 Nous avons remis à la patiente et expliqué en présence de la famille d'objectif de l'infiltration et de consulter de nouveau leur rhumatologue dans un délai de trois semaines pour juger de l'efficacité. Les autres modalités du traitement pharmacologique et non pharmacologique, d'après les recommandations citées au dessus étaient l'économie articulaire, les traitements médicamenteux. L'analyse de deux articles publiés dans la revue du praticien médecine générale n'apportait que peu d'aide au traitement de la patiente. Le premier article discutait l'intérêt d'une classe médicamenteuse particulière: les anti-arthrosiques symptomatiques d'action lente.19 Malgré le fait qu'ils soient cités dans les recommandations européennes (EULAR) dans le traitement de la gonarthrose et coxarthrose, ils ne semblent montrer qu'un effet thérapeutique modéré sur la douleur et la gêne fonctionnelle.20 Une récente méta-analyse révisait encore à la baisse l'effet thérapeutique des ces molécules avec un effet thérapeutique à 0.17 et n'encourageait pas leur prescription.21 Nous n'avons donc pas retenu la prescription de cette classe thérapeutique chez une patiente. L'avis des rhumatologues du service était unanime: pas d'indication formelle à la prescription de cette classe thérapeutique mais une prescription seulement en cas de demande du patient symptomatique avec une faible destruction articulaire. Le deuxième article aussi paru dans la revue du praticien médecine générale développait le thème de l'éducation thérapeutique en rhumatologie.22 Après avoir rappelé que l'éducation thérapeutique est inscrite dans le code de santé publique, l'auteur développe l'éducation thérapeutique dans l'arthrose. elle cite les recommandations de l'OARSI.23Mais les études sur l'éducation thérapeutique n' ont démontré qu'une efficacité modérée sur la douleur, l'incapacité fonctionnelle et le bien-être. Après avoir rappelé les différents objectifs thérapeutiques et pédagogiques dans l'arthrose qui sont l'adhésion au traitement, la gestion des antalgiques, l'activité physique et la perte de poids si nécessaire, l'auteur constate le faible nombre de programme d'éducation, qu'elle justifie par l'absence de prise en charge au titre d'affection longue durée (ALD) de l'arthrose. Elle termine le paragraphe concernant l'arthrose en se tournant vers les généralistes "qui pourraient assurer une partie de l'éducation thérapeutique, en adoptant une posture éducative". Chez notre patiente, l'éducation thérapeutique semble bien compromise tant par la barrière de la langue que l'hypoacousie et les troubles de la personnalité débutants. Le deuxième axe traite de l'ostéoporose. Notre patiente présentait une ostéoporose fracturaire avec une fracture vertébrale ostéoporotique. Son traitement actuel comprenant un bisphosphonate per os en prise hebdomadaire: Actonel 35. Aucune supplémentation vitamino-calcique n'y était associée. L'interrogatoire de la patiente et de sa famille ne nous a pas permis de certifier une bonne observance du traitement anti-ostéoporotique. Ce sujet m'a paru intéressant dans la mesure où il concerne à la fois les rhumatologues mais aussi les généralistes et de constater combien les prises en charge diffèrent. La réunion de tutorat du mois de mars a mis en exergue les difficultés rencontrées par les généralistes et leur prise en charge de cette pathologie. Avec l'assistante en rhumatologie de mon service, nous avons décidé de faire passer des messages clairs au travers des questions fréquentes que peuvent se poser des généralistes. La première question concernant la consommation de calcium: consommons-nous assez de calcium par jour et comment l'évaluer? Pour illustrer son propos, elle s'est appuyée sur une estimation validée des apports calciques.24 Cette estimation s'adapte à l'âge, le sexe et le statut hormonal. Le questionnaire propose de répondre en se basant sur son alimentation moyenne sur les produits mangés au moins une fois par jour et ceux mangés moins souvent mais une fois par semaine. Parmi les propositions, on retrouve un verre de lait, un fromage, un yaourt, un flan ou riz au lit. Un des rhumatologue suggérait de prendre aussi en compte la minéralité de l'eau. En faisant le test parmi les co-internes, le résultat est sans équivoque, nous ne mangeons pas assez de calcium et nous sommes probablement carencés. En moyenne nous obtenons un score de 6 à 8 pour un score normal de 10 chez un adulte! La supplémentation vitamino-calcique est donc fondamentale. La deuxième question concernait les indications de réalisation d'une densitométrie osseuse (DMO). Lors de la réunion de tutorat, les avis divergeaient: certains la prescrivaient d'autres non. en cas de radio transparence visualisée sur une radiographie, certains généralistes n'hésitez pas à prescrire d'emblée un traitement anti-ostéoporotique. En somme: les indications de la DMo sont les suivantes: patient présentant plusieurs facteurs de risque (âge, tabac, dysthyroidie, corticothérapie au long cours, antécédent familial d'ostéoporose) et présence d'un fracture périphérique: poignet, col fémoral ou vertébrale. L'échange suivant concernait le choix du traitement anti-ostéoporotique. Le traitement hormonal sustitutif ne se prescrit qu'en cas de syndrome climatérique et en l'absence de contre-indication notamment cancéreuse (cancer hormono-dépendant) et thombo-embolique. Les SERM, récepteur aux œstrogènes et modulateur dans l'ostéoporose (Evista©, Obtruma©) sont réservés aux fractures vertébrales et sont contre-indiqués en cas d'antécédent de thrombose veineuse profonde. Les bisphosphonates sont la classe la plus largement prescrite. Ce traitement se prend en forme orale de façon quotidienne, hebdomadaire, mensuelle ou annuelle sous forme d'une injection. notre patiente avait la forme orale hebdomadaire mais l'observance était douteuse. D'une façon générale l'observance thérapeutique aux bisphosphonates est faible et décroit au long cours.25,26 Les autres traitements anti-ostéoporotiques disponibles comprennent le Tériparatide ou Forsteo©indiqué en cas d'au moins 2 fractures vertébrales, traitement par injection sous-cutanée quotidienne pour une duré de 18 mois. Un traitement prometteur d'une classe thérapeutique différente, une biothérapie de l'os, le Prolia© sera bientôt commercialisé et non-contre-indiqué chez les patients insuffisants rénaux. Chez notre patiente nous avons opté pour l'arrêt de l'Alendronate en prise quotidienne au profit d'une perfusion annuelle de bisphosphonate intraveineux au domicile après recharge vitaminique. Lors de la séance de tutorat, les différents généralistes présents étaient surpris de cette alternative, ne sachant pas comment la prescrire en ville et émettant des doutes sur la disponibilités des infirmières au domicile pour la réalisation de cet acte. Après discussion avec d'autres rhumatologues du service, la prescription de ville comprend un kit à perfusion et l'ordonnance doit mentionner l'acte à réaliser par l'infirmière, coté plus onéreusement qu'une simple injection.27 Enfin la dernière question traiter de l'indication de refaire une DMO et quelle attitude à avoir en fin de traitement. Les principales indications d'une nouvelle DMO sont la survenue d'une nouvelle fracture à distance de l'instauration d'un traitement anti-ostéoporotique et en fin de traitement. En fin de traitement, il est recommandé en cas de DMO inchangée de faire une pause thérapeutique et de recontrôler à 2 ans chez une femme jeune. En cas d'ostéoporose sévère, il est recommandé une rotation des traitements anti-ostéoporotiques. Enfin le troisième axe développe la prise en charge sociale des patients, qui est le pain quotidien des médecins généralistes avec le suivi des personnes âgées. Chez notre patiente nous avons préféré organiser un maintien à domicile avec une majoration des aides plutôt qu'un soin de suite et de réadaptation. Une telle décision ne peut être que le résultat d'une décision commune entre les médecins, l'équipe paramédicale, la kinésithérapeute, l'assistante sociale, la famille de la patiente et la patiente elle-même en premier lieu. Nous avons donc actualiser la demande d'allocation pour l'autonomie (APA) pour une augmentation des aides au domicile avec passage d'une infirmière tous les jours ainsi que d'un kinésithérapeute 3 fois par semaine pour lutter contre la raideur, maintenir les amplitudes articulaires et entretenir la marche. Durant l'hospitalisation, après adaptation des traitements de la patiente et grâce à la kinésithérapeute du service, la patiente a pu remarcher de nouveau, alors qu'elle était confinée au lit à l'arrivée dans le service, et ce sans canne! L'assistance sociale du service, arrivée peu de temps après nous, a volontiers expliqué à toutes les internes en quoi consistait la demande d'APA, quelles étaient les démarches qu'elle engendrait et quels autres moyens étaient à la disposition du généraliste pour améliorer le maintien au domicile des personnes âgées. La demande de l'APA se fait par l' envoi d'un dossier au président du conseil général de résidence du patient. Le patient ou sa famille doit alors joindre à la demande des pièces justificatives.28 Après un délai de 10 jours avec accusé réception, la demande est examinée. A cet instant la procédure diffère que l'on soit à l'hôpital ou au domicile lors de la demande. Une équipe médico-sociale est chargée de se rendre au domicile de la personne qui a présenté la demande et d'évaluer la situation et les besoins du patient. Avec les informations, l'équipe remplit la grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources) qui constitue un outil pour l'évaluation du degré de perte d'autonomie ou de dépendance, physique et psychique du patient, dans l'accomplissement de leurs actes quotidiens.29 Le patient est alors classée dans l'un des six groupes iso-ressources que compte la grille nationale, en fonction des aides à la personne ou techniques nécessaires par leur état. Le groupe 1 désigne "les personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales sont gravement altérées et qui nécessitent une présence indispensable et continue d'intervenants". Le groupe 6 réunit "les personnes âgées n'ayant pas perdu leur autonomie pour les actes essentiels de la vie courante". Entre les deux existent différents groupes avec une autonomie croissante. Seuls les quatre premiers groupes iso-ressource ouvrent droit à l'APA, à condition qu'ils répondent aux critères d'âge et de résidence. Notre patiente était autonome pour les gestes de la sphère supérieure: toilette, habillage, alimentation mais nécessitait une aide partielle pour les gestes de la sphère inférieure. Par ailleurs, l'assistante sociale nous a appris l'existence à Paris d'un centre Paris Emeraude associé au réseau de gérontologie et de Centres Locaux d’Information et de Coordination gérontologique (CLIC) pour l'aide des familles dans les démarches administratives pour le maintien des personnes âgées au domicile.30 Les équipes se déplacent au domicile pour faire les évaluations de la grille AGGIR et proposer des adaptations des infrastructures au domicile pour faciliter les déplacements, limiter le risque de chute (mise en place d'un éclairage suffisant, barre de maintien le long des murs...). Il existe aussi des assistantes sociales en ville avec lesquelles les généralistes, le plus souvent au premier plan dans ces situations précaires de maintien à domicile, peuvent travailler en réseau pour garantir un maintien au domicile de la personne âgée en toute sécurité. 6- Apports personnels En somme, au travers du cas de cette patiente, je ressens mieux la complexité que représente la prise en charge d'une personne âgée en médecine générale. Le passage au sein du service de rhumatologie a mis en exergue cette difficulté de la prise en charge du sujet âgé notamment pour les pathologies rhumatologiques dont la prévalence augmentent avec l'âge. Les généralistes sont au premier plan de cette prise en charge. Pour cette patiente, il faut reconnaître que la prise en charge hospitalière a permis une plus grande rapidité dans le diagnostic et le traitement car nous avions à notre disposition le plateau technique biologique et radiographique permettant de faire le diagnostic de la pathologie arthrosique diffuse et les infiltrations nécessaires en limitant les déplacements de la patiente. En ville, le fait de devoir envoyer le patient en centre radiologique puis le faire consulter de nouveau pour réaliser une infiltration au cabinet ne peut s'envisager que chez les patients encore autonome au quotidien. Toutefois ce passage en rhumatologie m'a fait découvrir la possibilité pour le généraliste de réaliser à son cabinet des infiltrations épidurales, sans nécessité d'hospitalisation pour des lombalgies et lomboradiculagies d'horaire mécanique et d'étiologie arthrosique. Après discussion avec les rhumatologues du service, il ne semble pas falloir justifier de diplôme supplémentaire pour réaliser ces infiltrations au cabinet. Toutefois il semble honnête de pouvoir justifier de sa formation à la réalisation d'infiltrations. La réalisation d'une infiltration épidurale est cotée dans la nomenclature 44,90 euros l'acte.31 Le passage prochain dans le stage chez le praticien va pouvoir me permettre la mise en application des connaissances acquises durant ce semestre. J'attends aussi de voir au prochain stage comment s'organise le réseau entre médecin généraliste et spécialistes, laboratoire d'analyses médicales et cabinet de radiologie ou kinésithérapie. 7-Messages clés Symptômes du sujet âgé: causes multiples mais toujours évoquer la iatrogénie. Arthrose du sujet âgé: thérapeutique médicamenteuse, infiltrations et kinésithérapie. infiltrations épidurales au cabinet accessibles aux généralistes formés. L'ostéoporose: une maladie sous-diagnostiquée, sous traitée. supplémentation vitamino-calcique et traitement anti-ostéoporotique adapté à l'observance. L'autonomie de la personne âgée: une affaire de réseau social. Conclusion Au travers de ce récit, j'espère avoir retranscrit les problématiques rencontrées dans la prise en charge des patients présentant une affection rhumatologique. Aujourd'hui grâce à l'acquisition de compétences et la transmission de savoirs par les séniors du service, je me sens plus à l'aise dans la prise en charge des pathologies rhumatologiques et j'espère appliquer ces connaissance dès le prochain stage. Remerciements L'écriture de ce travail s'est faite grâce aux compétences enseignées par les différents acteurs du service: les médecins, notamment les docteurs Bray, Chazerain et Ziza, l'équipe paramédicale, Axelle notre assistante sociale, Laure la formidable kinésithérapeute et à l'organisation générale du service. Enfin, un grand merci à mes cointernes pour leur joie de vivre au quotidien. Bibliographie 1 R. Theiler. Arthrose: Epidémiologie, diagnostic et diagnostic différentiel, examens et documentation. Forum Med Suisse No 23, 5 juin 2002 2 Felson DT, Naimark A, Anderson J et al. The prevalence of knee osteoarthritis in the elderly. The Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum. 1987 Aug;30(8):914-8. 3 Perrot S. Arthrose. Rhumatologie. 2004 : 171-177 4 Agarbi-Mazouz Ilhem. Perception et prise en charge de l'arthrose, Le point de vue des médecins généralistes. thèse pour le doctorat de médecine. Université Paris 7 Denis Diderot. Faculté de médecine Xavier Bichat. 5 Jakobsson U, Hallberg IR. Quality of life among older adults with osteoarthritis: an explorative study. Gerontol Nurs. 2006 Aug;32(8):51-60. 6 Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G et al. 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